Von Reinhard Wandtner
13. März 2008 Medizin ist eine Kunst, und wie in allen Künsten gibt es mehr oder weniger talentierte Akteure. Für Patienten kann es demnach eine Beruhigung sein, wenn ihr Arzt nach anerkannten Richtlinien vorgeht. Das sichert ihnen eine Behandlung, die sich zumindest im Allgemeinen bewährt hat. Für Patienten mit Tumorschmerzen bedeutete in dieser Hinsicht das Jahr 1986 einen großen Fortschritt. Damals legte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine richtungweisende Therapieempfehlung vor. Dieses sogenannte Stufenschema erwies sich fortan als segensreich für ungezählte Krebskranke, wirkte es doch der seinerzeit verbreiteten Beliebigkeit und dem Nihilismus bei der Behandlung von Tumorschmerzen entgegen.
Das Schema war so erfolgreich, dass man erwog, es auch für die Therapie anderer, insbesondere chronischer Schmerzen zu empfehlen. Auf dem Deutschen Schmerztag 1998 in Frankfurt am Main kam es zu einem entsprechenden Konsens. Treibende Kraft damals war Gerhard Müller-Schwefe, der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie. Umso mehr rieben sich viele Teilnehmer des diesjährigen Schmerztages die Augen. Denn was Müller-Schwefe in der vergangenen Woche wiederum in Frankfurt nahelegte, war die weitgehende Abkehr vom WHO-Stufenschema. Wieder eine Art Wortbruch in Hessen also, diesmal nicht in der Politik, sondern in der Medizin?
Sinneswandel in der Schmerztherapie
Für den Sinneswandel gibt es einleuchtende Gründe. Vor mehr als zwanzig Jahren, als die WHO ihr Stufenschema präsentierte, war die Welt ein „schmerztherapeutisches Entwicklungsland“, wie Müller-Schwefe sagte. Gefragt waren daher einfache Behandlungsanweisungen, und die benötigten Medikamente zum Einnehmen sollten überall verfügbar sein. Diesen Forderungen wurde das Schema gerecht, indem es eine in drei Stufen unterteilte Therapie empfahl.
Zunächst sollten die Tumorpatienten mit einfachen Mitteln wie Aspirin oder Paracetamol versorgt werden. Bei Bedarf war ein Wechsel auf die nächste Stufe mit schwach wirkenden Opioid-Abkömmlingen vorgesehen. Nur bei anders nicht beherrschbaren Schmerzen sollte die Stufe drei beschritten werden – die Anwendung von Morphin und ähnlich potenten Opoid-Substanzen. Dass wenigstens die an starken Schmerzen leidenden Krebskranken auf hochwirksame Medikamente hoffen konnten, war angesichts der oft extremen „Opioid-Phobie“ der Ärzte schon ein großer Fortschritt.
Auch heute weist zwar die Schmerztherapie noch manche Defizite auf, aber die Situation hat sich verbessert. Inzwischen haben Forscher detaillierte Einblicke in die bei Schmerzen ablaufenden Mechanismen und die Wirkungsweise von Medikamenten gewonnen, an die vor zwei Jahrzehnten nicht zu denken gewesen war. Dieses Wissen und die darauf gründenden Therapiemöglichkeiten lassen es angebracht erscheinen, das Stufenschema in Frage zu stellen, und zwar nicht nur bezogen auf Tumorschmerzen, sondern auch auf viele andere Schmerzen.
Ursachen stärker im Fokus
Stand lange die Stärke des Schmerzes im Vordergrund, so ist es heute mehr dessen Ursache. Eine zeitgemäße Therapie beginnt mit der sorgfältigen Analyse der Schmerzentstehung. In neuem Licht erscheinen deshalb zum Beispiel Medikamente der ersten Stufe, die entzündungshemmend wirken. Man bedenkt inzwischen mehr ihre Risiken und empfiehlt sie nur dann und möglichst nur für kurze Zeit, wenn der Schmerz tatsächlich auf einer Entzündung beruht. Geht er auf andere Mechanismen zurück, kann es Müller-Schwefe zufolge sogar angebracht sein, das Schema auf den Kopf zu stellen und frühzeitig ein modernes Mittel der dritten Stufe zu verordnen. Weil Schmerzen oft verschiedene Ursachen hätten, müsse die Behandlung auf mehreren Säulen statt auf einzelnen Stufen beruhen.
Eine falsche Therapie ist für den Patienten nicht nur quälend, sondern auch gefährlich. Leicht wird unzulänglich bekämpfter Schmerz nämlich chronisch. Das zeigt sich auf bedrückende Weise bei den Rückenschmerzen, die aufgrund falscher Diagnosen und Therapien zu immensen Folgekosten führen. Die Beschwerden sind meist in der Muskulatur begründet, und dort setzt das aufgrund neuerer Erkenntnisse entwickelte Mittel Flupirtin an. Wie in Frankfurt berichtet wurde, lindert es die Schmerzen ähnlich gut wie das Opioid Tramadol, wird aber von den Patienten wesentlich besser vertragen.
Text: F.A.Z.,12.03.2008
Bildmaterial: picture-alliance/ dpa
