Stammzelltransplantation

Auf Leben und Tod

Von Hildegard Kaulen

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Bei einer „Typisierungsaktion” lassen sich potentielle Stammzellenspender Blut abnehmen

12. Juni 2007 Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat in seinem Abschlussbericht zur Stammzelltransplantation bei Erwachsenen mit akuter Leukämie der Fremdspende von Knochenmark eine Absage erteilt. „Für bestimmte Einsatzgebiete liegen keine sicheren Daten vor, die einen Nutzen der Stammzelltransplantation belegen“, heißt es in der Stellungnahme. Das Kölner Institut rückt damit nicht von seiner schon im Vorbericht gemachten Einschätzung ab.

In letzter Konsequenz könnte die Einschätzung des IQWiG bewirken, dass die gesetzlichen Krankenkassen für viele Stammzell- oder Knochenmarktransplantationen nicht mehr zahlen werden. Die Entscheidung darüber liegt jetzt beim Gemeinsamen Bundesausschuss, dem obersten Beschlussgremium der ärztlichen Selbstverwaltung, der die Stellungnahme in Auftrag gegeben hat. Der Abschlussbericht ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss schon Ende März zugestellt worden, rechtzeitig vor dem Inkrafttreten der Gesundheitsreform. Die seitdem geltenden Regelungen hätten ein Wiederaufrollen des Verfahrens nötig gemacht.

Meist Spende von einem Familienmitglied

Bei akuten Leukämien, zu der die akute myeloische Leukämie und die akute lymphatische Leukämie gehören, vermehren sich die weißen Blutkörperchen explosionsartig und verdrängen die anderen Blutzellen. Wegen ihres rasanten Verlaufs werden akute Leukämien sofort mit starken Medikamenten oder Chemotherapien behandelt. Lässt sich dadurch keine Heilung erzielen oder handelt es sich um eine Hochrisikoform mit bestimmten molekularen Eigenschaften, wird eine Stammzelltransplantation in Betracht gezogen. Dafür werden Krebszellen und Knochenmark zunächst mit einer hochdosierten Chemotherapie - notfalls mit einer zusätzlichen Bestrahlung - zerstört, bevor mit einer Stammzellspende ein neues blutbildendes System aufgebaut wird.

Ein Drittel der Patienten mit akuter Leukämie erhalten die Spende von einem Familienmitglied, zwei Drittel von einem fremden Spender mit passenden Gewebemerkmalen. Entfiele die Transplantation fremden Knochenmarks als Therapieoption für Hochrisikopatienten, würde in Deutschland nicht mehr nach dem international anerkannten medizinischen Standard behandelt, so Gerhard Ehninger von der Universitätsklinik in Dresden und Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Ehninger steht an der Spitze der von den Fachgesellschaften, Patientenorganisationen und der Deutschen Knochenmarkspenderdatei organisierten Protestbewegung.

Mangelndes Verständnis für die Vielschichtigkeit der Krankheit

Die Fachärzte kritisieren vor allem eine methodische Verengung bei der Datenanalyse und mangelndes Verständnis für die Vielschichtigkeit der Krankheit. Das IQWiG fordert den direkten Vergleich zwischen zwei Behandlungsverfahren, den es aber für die Fremdspende und die Chemotherapie offensichtlich nicht gibt. Den indirekten Vergleich wollen die Kölner Qualitätsprüfer nicht gelten lassen, obwohl es sich dabei um ein übliches Verfahren der evidenzbasierten Medizin handelt.

Es gibt Studien, die zeigen, dass die Transplantation von Stammzellen eines blutsverwandten Spenders die Überlebenswahrscheinlichkeit des Leukämiepatienten um dreißig Prozent erhöht. Deshalb wird der Nutzen der Familienspende vom IQWiG auch nicht in Zweifel gezogen. Andere Studien belegen, dass Fremdspenden und Familienspenden die gleichen klinischen Resultate liefern. Über den indirekten Vergleich lässt sich daraus schließen, dass auch die Fremdspende der Chemotherapie überlegen sein muss. Diese Schlussfolgerung ist international anerkannt, wird vom IQWiG aber nicht mitgetragen. Ehninger spart deshalb nicht mit Kritik. Die gewählte Methodik beruhe nicht auf einer kritischen Auseinandersetzung mit der Literatur und dem medizinischen Fachwissen, sondern auf dem Ausschluss vorhandener wissenschaftlicher Erfahrungen aufgrund selbstgemachter Vorgaben.

Transplantation von fremdem Knochenmark

Die Forderung nach vergleichenden Studien zwischen Fremdspende und Chemotherapie hält Ehninger ohnehin für realitätsfremd. „Welcher todkranke Leukämiepatient würde nach einer ehrlichen Aufklärung über die Ergebnisse des indirekten Vergleichs noch für die Zuordnung in verschiedene Gruppen stimmen. Jeder würde mit Recht auf die mit höherer Überlebenswahrscheinlichkeit verbundene Fremdspende pochen, falls sich kein blutsverwandter Spender finden lässt.“

An diesem Punkt offenbart sich auch das ethische und juristische Dilemma des Streits. Die akute Leukämie ist eine Erkrankung auf Leben und Tod. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Urteil vom 6. Dezember 2005 festgehalten, dass es nicht mit den Grundrechten eines gesetzlich Versicherten vereinbar ist, ihm angesichts einer lebensbedrohlichen Erkrankung eine von ihm gewählte, ärztlich angewandte Behandlungsmethode vorzuenthalten, wenn dabei eine „nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung besteht“. Eine solche Aussicht ist bei der Transplantation von fremdem Knochenmark auf jeden Fall gegeben.

Stammzelltransplantation kostet rund 130.000 Euro

Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie hat sich auch zu den Kosten geäußert. Ausgangspunkt für das Berichtsverfahren war ein Verbotsantrag der Kassen, die einen leichtfertigen Umgang mit der Stammzelltransplantation witterten. Für diese Behandlung müssen rund 130.000 Euro gezahlt werden, Vor- und Nachbehandlung eingeschlossen. Damit ist sie eine der teuersten medizinischen Interventionen. Im vergangenen Jahr erhielten in Deutschland aber nur 630 Patienten eine Transplantation mit Blutstammzellen eines fremden Spenders. Legt man die Kosten auf die fünfzig Millionen zahlenden Mitglieder in der gesetzlichen Krankenkassen um, wurde jeder dadurch mit 1,64 Euro belastet.

Jetzt ist jedenfalls der Gemeinsame Bundesausschuss am Zuge. Der Vorsitzende, Rainer Hess, beschwichtigte erst einmal und bekräftigte, dass an der gängigen Praxis zunächst nichts geändert werde. Es gehe jetzt darum, die Wissenslücken zu schließen, die das IQWiG ausgemacht habe. Auch dem IQWiG, so Hess im Gespräch weiter, gehe es nicht um eine pauschale Ablehnung der Fremdspende, sondern um den Patientenschutz.

Weil die Stammzelltransplantation belastend und riskant sei, dürfe sie nicht allein auf der schwachen Basis eines indirekten Vergleichs angesetzt werden. Ein möglicher Kompromiss könnte nach Ansicht von Hess ein Register sein, in dem alle Daten zur Vorgeschichte der Patienten und zum Verlauf der Erkrankung festgehalten werden. Daraus müsste sich dann ein Vergleich zwischen den Therapien ziehen lassen. Offen bleibt, wer für das Register zahlen würde.

Text: F.A.Z., 13.06.2007, Nr. 134 / Seite N1
Bildmaterial: Dieter Rüchel

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