Von Rainer Flöhl
27. Februar 2008 Der Kampf gegen den Krebs bleibt mühsam. Es gibt zwar immer wieder Fortschritte - sei es in der Diagnostik, der Chirurgie, der Strahlentherapie oder der internistischen Onkologie. Insgesamt kommen die Wissenschaftler aber nur langsam voran. Viele Hoffnungen auf neue Behandlungen, etwa die Gentherapie, erweisen sich als trügerisch. Viel Interesse erregte deshalb auf dem Berliner Krebskongress in der vergangenen Woche ein Symposion, das sich mit der onkologischen Therapie im Jahre 2020 beschäftigte. Umwälzende Entdeckungen oder radikale Änderungen wollte keiner der Experten ausschließen, aber sie zeigten auf, wie das bereits vorhandene Instrumentarium künftig besser zum Wohl der Kranken genutzt werden könnte.
So befasste sich der Berliner Pathologe Manfred Dietel von der Charité mit Möglichkeiten, der Subjektivität zu begegnen, mit der einzelne Pathologen die Tumorpräparate beurteilen. Er sieht die Lösung in Algorithmen, in einem einheitlichen logischen Vorgehen, das ohne Umwege oder Irrwege zur richtigen Diagnose führt. Grundlage aller Tätigkeit der Pathologen dürfte weiterhin die Morphologie, die Beurteilung von Gewebeschnitten, bleiben. Dieser wird Färbungen und immunologischen Tests unterzogen. Dann wird nach molekularen Abweichungen gesucht und schließlich nach chromosomalen Defekten gefahndet. Auf diese Weise lässt sich beispielsweise ein gefährlicher, vom Knochen ausgehender Tumor eindeutig diagnostizieren.
Fortschritt durch Digitalisierung der Gewebeschnitte
Als wichtig bezeichnete Dietel die Beschaffung weiterer Testsysteme. Einen weiteren Fortschritt erwartet der Pathologe von der Quantifizierung morphologischer Untersuchungen. Eine Möglichkeit sieht er in der Digitalisierung der Gewebeschnitte. Nach der Digitalisierung können diese beliebig vergrößert und außerdem automatisch gescannt und mit gesunden Gewebeproben verglichen werden. Das gilt auch für Proben mit immunhistologischen Färbungen, so dass auf wenige Prozent genau angegeben werden kann, in welchem Ausmaß Mengen bestimmter Marker - etwa Her2 bei Brusttumoren - vorkommen.
Die Rechner können bei Chromosomendefekten bis zu 50 verschiedene Fluoreszenzfarben unterscheiden und liefern dadurch solide und verlässliche Ergebnisse für eine gezielte Therapie. Zudem sind bei der genetischen Hybridisierung mehrere Reaktionen auf einem Präparat möglich. Liegen Vervielfältigungen von Abschnitten der Erbsubstanz vor, ergeben sich daraus klare Konzepte für die Therapie, etwa beim Dickdarmkarzinom. Wichtig ist es allerdings, das Gewebe genau dort zu analysieren, wo der Tumor sitzt. Mit Genchips dürfte sich künftig auch gezielter klären lassen, ob Resistenzen gegen Medikamente vorliegen. Dietel schätzt, dass bis 2020 für die Hälfte aller Geschwülste solche Profile zur Verfügung stehen.
Werkzeuge der Zukunft
Mit drastischen Änderungen für die internistische Onkologie bis 2020 rechnet Hans-Joachim Schmoll vom Uniklinikum Halle/Saale. Die Chemotherapie hat für ihn ihre Blütezeit hinter sich. Das sic-Platin bezeichnete er jedoch als großen Fortschritt in Kombination mit anderen Präparaten. Als Kombinationstherapien würden die Chemotherapeutika Synergien entfalten. Eine „Zauberkugel“ werde es dennoch nicht geben.
Werkzeuge der Zukunft werden wohl zunehmend Antikörper und kleine Moleküle sein, die bestimmte Strukturen des Signalnetzes außerhalb und innerhalb der Zelle hemmend oder stimulierend beeinflussen. Die Antikörper wirken von außen auf Zellrezeptoren, während die kleinen Moleküle in die Zelle einzudringen vermögen und erst dort aktiv werden. Die Bilanz Schmolls ist trotz aller Zuversicht nüchtern. Die Heterogenität der Störungen bei den Tumoren nimmt zu. Es werden immer neue Zielmoleküle entdeckt. Ebenso steigt die Zahl der kleinen Moleküle. Derzeit stehen rund 800 zur Verfügung. Im Jahr 2020 dürften es 8000 sein. Es wird daher nicht an Substanzen mangeln, sondern an Patienten - und Ärzten - zur Erprobung.
Chirurgie oft zu radikal?
Die radikalsten Einschnitte erwartet Peter M. Schlag vom Klinikum Berlin-Buch für die Chirurgie. Die durch die Anatomie bedingten Fachgrenzen werden sich zugunsten einer interdisziplinären Onkologie verwischen. Die Chirurgie ist für Schlag oft zu radikal. Sie hinterlässt schwere Beeinträchtigungen. Die Mortalität sei bei geringen Heilungschancen zu hoch. Deshalb kann die Chirurgie für ihn nur Teil eines multimodalen Konzepts sein. Mehr und mehr wird die molekulare Signatur, also etwa der gestörte Signalweg, über die Therapie entscheiden. Organzentren könnten deshalb für Schlag ebenso obsolet werden wie die klassische Chirurgie.
Voller Zuversicht beurteilte Christof Belka von der Universität Freiburg die Zukunft der Strahlentherapie. Die Unzulänglichkeiten von Chirurgie und innerer Medizin begünstigen die Strahlenonkologie - selbst angesichts der zunehmenden Zahl der Patienten. Die Therapiezeit ist kurz, und außerdem rückt die lokal eingeschränkte Bestrahlung zunehmend in den Vordergrund. Schließlich könnte die Verwendung von Protonen und Ionen für manche Patientengruppen zur Verbesserung führen.
Überlebenschancen werden künftig noch steigen
Der Kieler Gynäkologe Walter Jonat bezeichnete ebenfalls die Interdisziplinarität als unerlässlich. Das Karzinom wird seiner Ansicht nach künftig über die molekularen Ziele definiert, und diese entscheiden über die Therapie. Das relativiert auch die Bedeutung des Gynäkologen. Für die Diagnostik gewinnt die molekulare Bildgebung an Bedeutung. Sie wird auch die Beurteilung von Rückfallrisiko und Nachsorge beeinflussen. Jonat fürchtet, dass wir letztlich den großen Zuwachs an Erkenntnis gar nicht werden nutzen können.
Bereits heute, sagte Nadia Harbeck vom Klinikum rechts der Isar in München in einer anderen Sitzung, stehen Marker bereit, die man für Verbesserungen der Therapien nutzen könnte. Diese sind aber noch nicht ganz ausgereift, etwa die Faktoren uPA/PAI1. Frau Harbeck kommt wie Jonat zum selben Fazit: Frauen mit Brustkrebs leben immer länger, und die Überlebenschancen werden künftig noch steigen.
Text: F.A.Z., 27.02.2008, Nr. 49 / Seite N2
Bildmaterial: AFP
