Von Nicola von Lutterotti
Geld und Pillen: zwei wesentliche Bestimmungsstücke des Pharmamarkts
30. Oktober 2008 Obgleich Medikamente jeweils nur für genau festgelegte Anwendungsgebiete zugelassen sind, werden sie vielfach auch für andere, nicht eigens genehmigte Indikationen genutzt. Eine solche Zweckentfremdung, gemeinhin auch als "Off-Label"-Gebrauch bekannt, ist zwar nicht verboten, ja sie kann mitunter sogar geboten sein. Für den Patienten birgt sie gleichwohl oft schwer abschätzbare gesundheitliche, aber auch finanzielle Risiken. Denn es kommt immer wieder vor, dass die Krankenkassen eine Erstattung der Kosten mit dem Argument verweigern, die Behandlung entspreche nicht den Vorgaben. Diese Haltung mag vor Gericht zwar nicht immer Bestand haben, aber sie zeigt, in welchem Graubereich sich die Off-Label-Verordnung von Arzneimitteln bewegt.
Was die Häufigkeit eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs von Medikamenten anbelangt, gibt es zwischen den einzelnen medizinischen Fachdisziplinen teilweise erhebliche Unterschiede. Besonders weit verbreitet ist er in der Kinderheilkunde, wie der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Wolf-Dieter Ludwig von der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie an der Charité in Berlin, in einem Gespräch anmerkt. So sollen in Europa bis zu 50 Prozent aller Medikamente, die Kindern und Jugendlichen verschrieben werden, nicht der von der Zulassungsbehörde genehmigten Anwendung entsprechen; auf den pädiatrischen Intensivstationen beträgt der Anteil offenbar sogar 90 Prozent.
Meist nur schwache wissenschaftliche Grundlage
Maßgeblich verantwortlich für diesen Missstand ist, dass die meisten Medikamente nur bei Erwachsenen, nicht jedoch bei Kindern getestet wurden. Denn die Pharmafirmen sehen in der Pädiatrie keine großen Verdienstmöglichkeiten, wie Ludwig erläutert. Darüber hinaus seien Studien, an denen Minderjährige mitwirken, die nicht oder nur bedingt einwilligungsfähig sind, aufwendig und daher für viele Unternehmen wenig interessant. Diesem Manko will man in der Europäischen Union in Zukunft dadurch begegnen, dass man entsprechende Studien vorschreibt.
Gang und gäbe scheint der Off-Label-Gebrauch von Medikamenten außerdem in der Krebsmedizin zu sein. Wie Beobachtungen in Deutschland nahelegen, fallen in der Onkologie rund 50 Prozent aller Verordnungen in diese Kategorie. Aber auch Herzkreislaufmittel und Psychopharmaka werden oft für andere Leiden verwendet als ursprünglich vorgesehen. Zu diesem Ergebnis kommen amerikanische Wissenschaftler nach der Auswertung einer umfassenden nationalen Datenbank ("Archives of Internal Medicine", Bd. 166, S. 1021). Wie die Forscher zudem feststellten, gab es für rund drei Viertel aller Off-Label-Therapien keine oder nur eine schwache wissenschaftliche Grundlage.
Zulassungsstudien sind teuer
Dass Arzneimittel so häufig für andere Anwendungen als ursprünglich vorgesehen genutzt werden, liegt oft daran, dass passende Mittel nicht zur Verfügung stehen. In dieser misslichen Lage befindet sich der Arzt zumeist, wenn sich Patienten mit selten vorkommenden Erkrankungen an ihn wenden. Denn aufgrund der geringen Zahl an Betroffenen gibt es nur wenige Pharmafirmen, die sich um die Entwicklung von Arzneimitteln gegen solche Leiden bemühen. Dies scheint sich mittlerweile allerdings zu ändern. So sollen einige Unternehmen die erleichterten Zulassungsbedingungen für Medikamente gegen seltene Krankheiten - ursprünglich als Anreiz für die Entwicklung derartiger Wirkstoffe gedacht - als Schlupfloch für die Einführung auch anderweitig verwendbarer Medikamente nutzen. Diesen Trick prangern die amerikanische Physiologin Adriane Fugh-Berman von der Universität in Georgetown (Washington) und ihr Kollege Douglas Melnick in der aktuellen Ausgabe der Internetzeitschrift "PLoS Medicine" (Bd. 5, S. e210) an. Wenn ein Arzneimittel erst einmal auf dem Markt sei, lasse es sich vielfach auch für die Behandlung anderer Krankheiten nutzen.
Aus Sicht des Pharmaunternehmens hat eine solche Strategie den Vorteil, dass die hohen Kosten für weitere Zulassungsstudien entfallen. Demgegenüber läuft der Patient Gefahr, den schwarzen Peter zu ziehen. Denn aufgrund der meist spärlichen Datenlage lassen sich Nutzen und Risiken von Medikamenten, die außerhalb ihrer ursprünglichen Bestimmung verwendet werden, in aller Regel nicht beurteilen.
Die gesundheitlichen Folgen können erheblich sein. Als ein Beispiel nannte Ludwig die Behandlung von an Blutarmut leidenden Tumorpatienten mit Erythropoietin, einem die Blutbildung stimulierenden Hormon. Trotz fehlender Belege sei lange Zeit behauptet worden, eine solche Therapie komme selbst jenen Betroffenen zugute, die nur an geringfügiger Blutarmut leiden. Wie sich später jedoch gezeigt habe, ist genau das Gegenteil der Fall. Erythropoietin kann möglicherweise das Tumorwachstum stimulieren und die Aussicht der Patienten auf eine Heilung somit verschlechtern. Nicht richtig angewendet, fördert es darüber hinaus die Entstehung von Thrombosen.
Pharmaindustrie und Meinungsbildner
Dass Erythropoietin in der Onkologie dennoch so lange verwendet wurde, liegt für Ludwig auch an der Fürsprache von verschiedenen Interessengruppen. Hierzu zählt er nicht zuletzt die Selbsthilfegruppen. Der Berliner Onkologe fragt sich, ob diese immer nur im Interesse der Patienten handeln. Jedenfalls könne man manchmal wenig darüber aussagen, wie solche Gruppierungen finanziert würden. Möglich sei daher, dass die Pharmaindustrie über solche Institutionen Ärzte und Patienten zu beeinflussen suche. Ausdrücklich verboten ist es nämlich, offen für die zulassungsfremde Anwendung von Arzneien zu werben. So musste die Firma Warner-Lambert, eine Tochter des Unternehmens Pfizer, vor einigen Jahren mehr als 400 Millionen Dollar Strafe zahlen, weil sie ihr Epilepsiemittel Gabapentin auch für viele zulassungsfremde Indikationen angepriesen hatte. Hierzu zählten so unterschiedliche Leiden wie Schmerzerkrankungen, Migräne, Restless-leg-Syndrom und Aufmerksamkeitsdefizit-Störung.
Aus Angst vor rechtlichen Konsequenzen distanzieren sich mittlerweile viele Pharmafirmen ausdrücklich von einer Off-Label-Verwendung ihrer Präparate, wie Erland Erdmann von der Medizinischen Klinik III der Universität Köln hervorhebt. Andererseits scheint es in der Branche aber auch üblich zu sein, über die Hintertür ans Ziel zu gelangen. Eine herausragende Rolle spielen nach Aussagen von Frau Fugh-Berman und ihrem Kollegen die Meinungsbildner, also bekannte Wissenschaftler und Ärzte. Von der Industrie für Vorträge bezahlt, unterstützten diese - manchmal vielleicht sogar unbewusst - die Absichten des Unternehmens. Dies schlage sich mitunter sogar in den medizinischen Leitlinien nieder, stellt Ludwig im selben Zusammenhang fest. Der Onkologe plädiert daher dafür, beim Erarbeiten dieser wichtigen ärztlichen Ratgeber mehr auf Interessenkonflikte zu achten. Wichtig sei zudem, den Off-Label-Gebrauch von Medikamenten systematisch zu dokumentieren. Nur so gelinge es, eventuell auftretende Nebenwirkungen frühzeitig zu erfassen und den Patienten somit unnötiges Leid zu ersparen.
Text: F.A.Z.
Bildmaterial: DIETER RÜCHEL
