Arztdiagnosen

Vom Vorteil, eine zweite Meinung zu hören

Von Magnus Heier

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Dieser hier spielt nur einen Arzt, nämlich in einer ZDF-Serie. Auf Anhieb alles glauben muss man aber auch einem echten nicht.

12. August 2008 Ein Sturz, ein Knacken, ein Schlüsselbeinbruch! Keine tragische Diagnose. Es tut nicht weh. Aber der Arm lässt sich plötzlich nicht mehr bewegen. Der diensthabende chirurgische Assistenzarzt sieht sich die Röntgenbilder an und empfiehlt einen sogenannten Rucksackverband: Dabei werden beide Schultern mit elastischen Gurten wie beim Rucksacktragen nach hinten gezogen. Der gebrochene Knochen wird gedehnt und kann wieder zusammenwachsen, ohne zu überlappen. Voraussichtliche Tragedauer: vier bis sechs Wochen. Dann kommt der Chefarzt und empfiehlt eine Operation. Kein komplizierter Eingriff, aber immerhin unter Vollnarkose. Damit gehe es schneller und der Bruch verheile besser, sagt der Ordinarius.

Ob die Tatsache, dass der Patient privat versichert ist, bei der Entscheidung eine Rolle spielte? Die Art des Bruchs lässt tatsächlich Spielraum in der Wahl der Behandlung. Beide Therapien erscheinen vertretbar. Letztlich wurde nicht diskutiert, sondern hierarchisch entschieden - und operiert.

Das Recht auf eine zweite Meinung

"Zwei Ärzte, drei Meinungen" - so funktioniert die Schulmedizin. Und so sollte sie auch funktionieren, denn oft gibt es nicht die eine richtige Behandlung, sondern gleichwertige Alternativen. Aber selten wird darüber diskutiert - und schon gar nicht so, dass der Patient einbezogen würde. Die Gründe liegen auf der Hand. Ein Mediziner, der die Behandlung eines Kollegen kritisiert, riskiert Krach. Und selbst Patienten haben Angst davor, kritisch nachzufragen.

Dabei haben sie ein Recht dazu. Und auch darauf, einen weiteren Arzt um eine zweite Meinung zu bitten. Die Bundesärztekammer unterstützt eine solche zusätzliche Konsultation ausdrücklich. In der Musterberufsordnung der Standesorganisation heißt es: "Zur gewissenhaften Ausführung der gebotenen medizinischen Maßnahmen nach den Regeln der ärztlichen Kunst" gehöre es auch, sich "dem Wunsch von Patientinnen und Patienten nach Einholung einer Zweitmeinung nicht zu widersetzen." Dazu gehöre ausdrücklich das Recht auf eine Kopie der Krankenakte. Die persönlichen Befunde - von Blutwerten, Röntgenbildern bis zu körperlichen Untersuchungen - müssen vom Arzt aufgehoben werden, gehören aber formal dem Patienten. Der Arzt muss sie auf Verlangen zur Verfügung stellen, sagt die Kammer. Ein Arzt, der dies verweigert, handelt nicht nur gegen das Gesetz. Er zeigt auch, dass er seiner eigenen Behandlung nicht traut und eine zweite Meinung fürchtet. Das Recht ist also auf der Seite der Patienten. Wie oft sie aber einen zweiten Arzt aufsuchen, ist nicht bekannt. Eine entsprechende Statistik gibt es nicht. Doch die Erfahrung spricht dafür, dass Zweitmeinungen sehr selten eingeholt werden. Es kostet Überwindung, seinem Hausarzt nicht zu folgen. Einen Kollegen zu fragen wird als Vertrauensbruch wahrgenommen. Vor allem von den Ärzten.

Kontrolle durch Kompetenzzentrum

Umso überraschender sind aktuelle Initiativen, die ärztliche Unfehlbarkeit zu relativieren und eine zweite Meinung zur Regel zu machen, weil sie aus dem Kreis der Ärzte selbst kommen. So haben etwa Urologen der Berliner Charité ein Verfahren gefunden, mit dem sie durch eine kontrollierende zweite Meinung die Behandlung verbessern wollen. Es geht dabei um solide Tumore im Hoden - eine seltene Diagnose, die fast immer junge Männer betrifft und akut lebensbedrohlich ist. Allerdings bietet die Behandlung, wenn sie richtig verläuft, gute Chancen auf vollständige Heilung.

Der Berliner Weg ermöglicht es dem behandelnden Urologen nun, diskret seine eigene Behandlung zu hinterfragen, ohne vor Kollegen oder dem Patienten das Gesicht zu verlieren: Er tippt die Daten des Patienten sowie die der geplanten oder schon eingeleiteten Behandlung in ein Standardformular und schickt dieses an ein urologisches Kompetenzzentrum. Dieses gleicht die Daten mit den aktuellen Leitlinien der Behandlung ab und schickt ihm eine zweite Meinung - gegebenenfalls mit alternativen Behandlungsvorschlägen.

Nützliche Vorschläge

Ist eine solche Anfrage nicht ein Offenbarungseid des Arztes? Mark Schrader, Oberarzt an der Urologischen Klinik der Charité und einer der Initiatoren, sieht es genau umgekehrt: "Viele Kollegen sind nicht auf dem neuesten Stand - und können es auch nicht sein, weil sich die Leitlinien oft ändern." Wer das anerkennt und nachfragt, zeigt eher Souveränität als Schwäche. "In bis zu 30 Prozent der Fälle ist die Behandlung tatsächlich nicht optimal", sagt Schrader. "Es ist eigentlich unverantwortlich, eine Krankheit wie solide Hodentumore ohne zweite Meinung zu behandeln." Denn gerade hier lässt sich eine falsche Behandlung nicht mehr korrigieren.

Die Urologen haben nach eigenen Angaben in zwanzig über ganz Deutschland verteilten Zentren in den vergangenen eineinhalb Jahren etwa 500 Zweitmeinungen abgegeben. "Soweit wir wissen, wurden diese Behandlungsvorschläge fast ausnahmslos in die Tat umgesetzt", sagt Schrader. Die AOK in Nordrhein/Hamburg zahlt dem Kompetenzzentrum und auch dem anfragenden Arzt jeweils eine geringe Prämie: dem Zentrum eine Aufwandsentschädigung, dem Arzt eine Motivationshilfe. Trotzdem werde die Möglichkeit nur von sehr wenigen Urologen genutzt. Die Berliner aber hoffen, dass sich ihr Modell etabliert und auf andere Bereiche ausgeweitet wird.

Austausch für den niedergelassenen Arzt

Denn dieses Modell eines diskreten Zugangs zu einer Zweitmeinung ist vor allem ein Ausweg aus der Isolation der niedergelassenen Ärzte. In der Klinik tauschen sich Mediziner über Behandlungen tagtäglich aus - in Konferenzen, Visiten und Fallbesprechungen. Dem niedergelassenen Arzt fehlt dieser Austausch. Auch in Gemeinschaftspraxen findet eine solche Kommunikation wenig bis gar nicht statt. Die zweite Meinung wäre wichtig, nicht nur für Urologen.

Unter der Überschrift "Chefarzt für Sie" wird ein anderes Modell der zweiten Meinung propagiert. Die AOK Nordrhein/Hamburg hat 18 Professoren - vom Kardiologen bis zum Krebsspezialisten, vom HNO-Arzt bis zum Pädiater - für ein Projekt verpflichtet, bei dem sie Diagnostik und Therapie hinterfragen sollen. Das Prinzip: Der Patient kann sich, wenn er seiner Behandlung bei einer schweren Erkrankung misstraut, bei seiner Kasse melden. Die prüft den Fall und entscheidet, ob sich eine der teilnehmenden Koryphäen des Problems annimmt. "Wir hatten innerhalb der letzten acht Monate 900 Rückfragen. 200 davon landeten bei den entsprechenden Professoren", sagt Wilfried Jacobs, der Vorstandsvorsitzende. Das Verfahren ist aufwendig, das Aktenstudium kostet Zeit. Viel mehr Fälle sind der kleinen Zahl von Professoren kaum zuzumuten. Und 200 Fälle sind bei immerhin drei Millionen Versicherten nur eine symbolische Größe.

Hinter dem Rücken: die Hotline

Das jeweilige Prinzip beider Initiativen profitiert und leidet gleichzeitig darunter, dass die Zweitmeinungen immer nur mit dem Einverständnis des behandelnden Arztes eingeholt werden. "Wir können gar nicht anders, weil die Gutachter die Zustimmung des Kollegen voraussetzen", sagt Jacobs. Mediziner wollen sich nicht gegeneinander ausspielen lassen - auch nicht, wenn es um eine bessere Behandlung geht. Außerdem drängt sich der Verdacht auf, dass diejenigen Ärzte, deren Fortbildungsstand und Kompetenz eher bescheiden sind, genau die sind, die sich einer solchen Überprüfung ihrer Behandlung nie aussetzen würden.

Wenn der Arzt nicht will und der Patient sich nicht traut, bleibt nur die heimliche Nachfrage hinter dem Rücken des Mediziners. So kann jeder Patient die Hotline seiner Versicherung anrufen, die mittlerweile fast alle Kassen eingerichtet haben. Die meisten Anrufer klagen zwar nur über Probleme bei ihrer Abrechnung. Aber die Kassen haben auch medizinisches Personal in der Hinterhand, das sich zu Behandlungsproblemen äußert soweit dies telefonisch verantwortbar ist.

Diagnose via Google

Wer diesen Weg nicht gehen mag, konsultiert vielleicht die Suchmaschine Google. Und dies scheint nicht einmal der schlechteste Weg zur richtigen Diagnose und Therapie zu sein, wenn man mit dem Instrument umgehen kann. Legendär ist eine Studie, in der zwei Autoren 26 komplizierte Fallbeschreibungen des New England Journal of Medicine auf jeweils drei bis fünf zentrale Suchbegriffe reduzierten und diese dann bei Google abfragten: In 15 Fällen fand die Suchmaschine die richtige Diagnose. Allerdings arbeitet sie in den Händen von medizinischen Laien weit weniger gut. Vor allem bei verbreiteten Krankheiten häufen sich im Netz die Seiten obskurer Scharlatane. Und auch Pharmafirmen sind im Internet mit Informationen vertreten, die ihre eigenen Behandlungen ins unangemessen vorteilhafte Licht rücken. Und schließlich sind auch viele Selbsthilfegruppen im Netz nicht frei vom Einfluss ihrer Sponsoren.

Empfehlenswert ist die Seite der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Diese Fachgesellschaft stellt medizinische Leitlinien nicht nur für Ärzte, sondern auch für Laien verständlich ins Netz: von Kreuzschmerzen bis zur Harninkontinenz (www.degam.de). Hier finden Patienten derzeit zehn gut verständliche Empfehlungen, zwölf weitere sollen kurzfristig folgen. Sie sollen nicht den Arzt ersetzen, sind aber eine gute Kontrolle für verunsicherte Patienten.

Denn dies ist ihre wichtigste Funktion. Schließlich befragt jeder Arzt, wenn er selbst betroffen ist, mindestens einen Kollegen, zumal bei gefährlichen Krankheiten. Auch Patienten haben das Recht dazu - sie müssen sich nur trauen.

Text: F.A.S.
Bildmaterial: picture-alliance/ dpa

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