Krebsbehandlung

Die Hierarchie behindert die Therapie

Von Magnus Heier

Labyrinth Krankenhaus: Wo ein Krebspatient landet, entscheidet der Zufall

26. März 2007 Die Zahlen klingen besorgniserregend: In den Vereinigten Staaten von Amerika überleben Krebspatienten länger als in Deutschland. Vor allem bei häufigen Krebsarten wie etwa beim Brust- oder Prostatakrebs liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate deutlich höher, heißt es beim Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg. Die Hauptursache für das bessere Abschneiden der Amerikaner sei die konsequentere Früherkennung. So würden dort beim Brustkrebs 63 Prozent der Tumore in einem frühen und begrenzten Stadium diagnostiziert, in Deutschland dagegen nur rund 50 Prozent.

Je eher die Diagnose Krebs gestellt wird, desto erfolgreicher kann die Behandlung sein. Vorausgesetzt, die entsprechenden Spezialisten arbeiten zusammen. Und genau das ist in Deutschland das Problem. Das Fatale beim Krebs ist, dass er sich nicht an Organgrenzen hält. Er kann beispielsweise in der Brust oder der Lunge entstehen, sich dann aber in den Knochen ausbreiten. Die deutsche Universitätsmedizin freilich orientiert sich noch immer an den Grenzen der Lehrstühle. „Innerhalb der Fachgebiete sind wir exzellent; geht es um die Zusammenarbeit zwischen den Lehrstühlen, wird es dürftig“, sagt ein Universitätsprofessor, der nicht genannt werden möchte.

Willkür in der Behandlung

Sogar innerhalb der einzelnen Fächer der Medizin fehlt es an Ordnung. Die Freiheit - und häufig genug Willkür - der Behandlung wird nur durch wenige Richtlinien eingeschränkt. Abhängig davon, ob sich eine Patientin mit Brustkrebs zuerst dem Gynäkologen, dem Chirurgen oder dem Onkologen anvertraut, kann auch die Therapie völlig anders aussehen. Oder sie ist abhängig davon, ob die Patientin in Hamburg oder München Hilfe sucht. Der Zufall spielt in der Krebsbehandlung eine große Rolle.

Damit soll jetzt endlich Schluss sein. Vor einem Jahr hat die Deutsche Krebshilfe einen Wettbewerb unter deutschen Tumorkliniken initiiert, vorgestern gab sie die Ergebnisse bekannt. Nach viel Aufregung und Geheimniskrämerei dürfen sich die Universitätskliniken in Dresden, Freiburg, Köln/Bonn und Tübingen nun „onkologische Spitzenzentren“ nennen. Vordergründig geht es um eine Förderung von jeweils drei Millionen Euro, verteilt auf drei Jahre. Tatsächlich zählt die Auszeichnung, zu den besten vier Krebskliniken Deutschlands zu gehören, viel mehr. Die Auszeichnung ist bares Geld wert - ähnlich wie der dritte Michelin-Stern in einem Restaurant. Was aber machen diese vier Kliniken besser als alle anderen?

Interdisziplinäres Leiden

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„Wir fordern vor allem Interdisziplinarität“, sagt Gerd Nettekoven, Geschäftsführer der Deutschen Krebshilfe, einer privaten Organisation, die jährlich zwischen 35 und 40 Millionen Euro in die Krebsforschung investiert und damit der größte private Förderer in diesem Bereich ist. Interdisziplinarität heißt Behandlung über Organ- und Facharztgrenzen hinweg. Der Patient ist nicht allein ein Patient etwa der Urologie, er wird vielmehr von den Spezialisten der verschiedenen Fachrichtungen gemeinsam behandelt. Günstigstenfalls sollen die Tumorpatienten die Klinik durch ein und dieselbe Tür betreten, unabhängig davon, ob sie nun einen Blasen- oder einen Lungentumor haben, und anschließend von einen Team behandelt werden.

Dieses Prinzip ist in der Kölner Universitätsklinik nach Gründung des „Centrums für Integrierte Onkologie“ größtenteils verwirklicht. „Bei uns sehen Patienten mit Lungenkrebs schon beim ersten Gespräch einen Chirurgen und einen Onkologen“, sagt Jürgen Wolf, ärztlicher Leiter des Kölner Krebszentrums. „Wir hatten anfangs sogar vier Fachärzte dabei - aber in dieser Phase hat der Patient vor lauter Ärzten den Wald nicht mehr gesehen.“ Zusammen mit den zwei Medizinern treffen die Patienten beim ersten Gespräch auch einen Patientenlotsen - eine Krankenschwester, die während der weiteren Behandlung Ansprechpartner und Betreuer des Patienten bleibt und auch nach der Therapie für Rückfragen zur Verfügung steht.

Hierarchie behindert sinnvolle Therapie

Was eigentlich selbstverständlich sein sollte, ist in Deutschland von der Realität noch weit entfernt. Unter der Hand nennen die Spezialisten auch den Grund: „Wir haben ein C4-Problem.“ Noch immer sind Kliniken streng hierarchisch organisiert, fast wie Fürstentümer. Jeder C4-Professor hat sein Reich, das er mit allen Mitteln verteidigt. Entsprechend schwierig war und ist es, diese Fürsten in eine kooperative Forschungs- und Behandlungsstruktur einzubinden, in der sie Kompetenzen, Macht und Ansehen abgeben müssen. Hilfreich auf diesem Weg ist die Tatsache, dass in modernen Kliniken der Einfluss der Professoren eher rückläufig, die Macht der oft ungeliebten Geschäftsführung aber gewachsen ist. Nur so lassen sich Projekte wie eine integrierte Versorgung von Tumorpatienten überhaupt umsetzen.

Der Wettbewerb unter den Kliniken, den die Krebshilfe angestoßen hat, kommt auch aus medizinischer Sicht zum richtigen Zeitpunkt. Während noch vor wenigen Jahren die Behandlung vor allem von soliden, festen Tumoren eher belastend als wirklich lebensverlängernd war, tut sich seit wenigen Jahren viel.

Behandlung wird immer komplexer

„Wir behandeln mittlerweile drei Viertel unserer Patienten mit sogenannten ,targeted drugs', also Medikamenten, die man gezielt gegen den Tumor einsetzen kann“, sagt Wolf. Substanzgruppen wie monoklonale Antikörper oder Tyrosinkinaseinhibitoren gehören zu den Medikamenten, die mit den Tumorzellen zusammen nicht mehr alle anderen schnell wachsenden Zellen wie etwa Haare oder Zahnfleisch ausschalten.

Dadurch werden die Therapien aber nicht einfacher. Häufig werden Medikamente und chirurgische Maßnahmen, Strahlentherapie und Chemotherapie miteinander kombiniert. „Diagnose, Therapie und die Entscheidung, was sich für welchen Patienten eignet, sind auf dramatische Weise komplexer geworden“, sagt Michael Hallek, Chef der Kölner Universitätsklinik für Hämatologie und Onkologie. „Wir werden bald Tumore genetisch typisieren können und damit verschiedene Behandlungsoptionen haben. Dafür brauchen wir dann Genetiker, Strahlentherapeuten, Internisten, Molekularbiologen und Radiologen an einen Tisch.“

„Ministerin versucht, die Fachärzte zu eliminieren“

Die wiederum brauchen die enge Zusammenarbeit mit den weiterbehandelnden Ärzten in kleineren Krankenhäusern und Arztpraxen. Und genau hier liegt einiger Sprengstoff vergraben. Denn im Zuge der Gesundheitsreform wird sich die Versorgung der Tumorpatienten möglicherweise entscheidend verändern. Die Reform erlaubt es den Kliniken künftig nach entsprechender Zulassung, auch die ambulante Behandlung von Krebspatienten vollständig zu übernehmen. Das heißt, nicht nur Diagnostik und Therapie, sondern auch die anschließende jahrelange Betreuung. Das ginge zu Lasten der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen. „Die Gesundheitsministerin versucht, die Fachärzte zu eliminieren“, sagt Stephan Schmitz, Vorsitzender des Bundesverbandes der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen. „Interdisziplinarität, wie sie jetzt zu Recht gefordert wird, ist im ambulanten Bereich schon viel länger verwirklicht als in den Universitätskliniken“, sagt Schmitz, „ein Monopol haben die Unikliniken nur in der Grundlagenforschung.“

Das sieht die Krebshilfe im Prinzip genauso. Ziel sei es nicht, die Behandlung von Krebspatienten in den vier Spitzenzentren zu konzentrieren. Vielmehr soll die Kommunikation zwischen diesen Zentren, kleineren Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten verbessert werden. Wenn der Patient die Klinik verlässt, muss der weiterbehandelnde Arzt Zugriff auf die Behandlungsdaten bekommen. Nur so kann er ihn nach demselben Konzept weiterbehandeln. Ebenso müssen Studien, die das Krebszentrum durchführt, den umliegenden Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten bekannt sein. Umgekehrt sollte ein Datenaustausch den Krebszentren einen Einblick darüber geben, wie erfolgreich die Behandlungen langfristig sind. Bislang verlieren die Kliniken ihre Patienten in dem Moment aus den Augen, in dem sie die Klinik verlassen. Eine langfristige Kontrolle gibt es nur in Ausnahmefällen.

Jahrzehntelang ohne Symptome leben?

Im nächsten Jahr, kündigt Gerd Nettekoven an, will die Krebshilfe in einem weiteren Wettbewerb bis zu sechs weitere Kliniken zu onkologischen Spitzenzentren küren. Auch die Kritiker bescheinigen der Stiftung, geschickt vorgegangen zu sein. Vor allem die Tatsache, dass die Juroren aus dem Ausland kommen, entkräftet den Verdacht, sich im Dschungel der Interessen und gegenseitigen Abhängigkeiten verfangen zu haben.

Die medizinische Vision der Tumorforscher klingt optimistisch: „Wir hoffen, schon bald vorhersagen zu können, ob bei einem bestimmten Tumor dieses oder jenes Medikament wirken wird. Damit könnten wir dem Patienten eine belastende und nebenwirkungsreiche Therapie ersparen und gleichzeitig hochwirksame Alternativen anbieten“, sagt Wolf. „Wir werden die meisten Tumore zwar nicht heilen können. Aber vielleicht wird man, ähnlich wie heute mit Aids, jahrzehntelang ohne schwere Symptome mit der Krankheit leben können.“ So als wäre man eigentlich gesund.

Der Autor arbeitet als niedergelassener Neurologe.

Text: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 25.03.2007, Nr. 12 / Seite 67
Bildmaterial: F.A.Z./Christian Burkert

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