Branchen (105): Krankenkassen

Wettbewerb mit Krücken

Von Stefan Ruhkamp

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05. August 2007 Der Wettbewerb ist längst in der Welt der Krankenkassen angekommen. Doch bisher tun sich die öffentlich-rechtlichen Kassen schwer mit der neuen Rolle. Das bekommt auch Ralf Hermes zu spüren, der die Kieler IKK-direkt führt, eine der am schnellsten wachsenden Krankenkassen. Unter den bundesweit zugänglichen gesetzlichen Kassen lockt die IKK-direkt mit einem der niedrigsten Beitragssätze, 12,9 Prozent. Freunde hat sich Hermes damit nicht gemacht. „Das wirft mir mancher Vorstandskollege vor, weil vor allem junge Mitglieder zu uns kommen, die woanders fehlen“, sagt er. Die Anfeindungen gingen bis hin zur Intrige, klagt der Kieler Kassenvorstand.

Die schlechte Stimmung unter den Führungskräften hat damit zu tun, dass Konkurrenz unter gesetzlichen Krankenkassen etwas anderes ist als zum Beispiel der Wettbewerb unter Schraubenherstellern. Die Kassen konkurrieren um den Zuspruch der Mitglieder - möglichst solcher, die jung und gesund sind. Zugleich muss aber die Versorgung der Kranken und Schwachen sichergestellt sein. Deshalb bedarf es im Wettstreit der Kassen einiger Krücken wie dem Risikostrukturausgleich, über den Geld zwischen Kassen umgeschichtet wird. Bisher spielen dafür nur Geschlecht, Alter und Einkommen eine Rolle.

Kein Risikoaufschlag von Kranken

Die unterschiedliche Anfälligkeit für Krankheiten, die Häufigkeit der Arztbesuche und das regionale Kostenniveau der Gesundheitsversorgung werden nicht ausgeglichen. Künftig soll zwar auch eine größere Anzahl von schweren Krankheiten berücksichtigt werden, doch auch dann wird es keinen vollständigen Ausgleich für die Kosten geben, die die einzelnen Kassen nicht selbst beeinflussen können. Sie wirtschaften mit einem Beitragssatz, der auf das individuelle Einkommen der Mitglieder erhoben wird. Anders als private Versicherer dürfen sie von Kranken keinen Risikoaufschlag erheben.

Bis zum Jahr 1995 gab es den Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen gar nicht. Damals trat die vom Gesundheitsminister Horst Seehofer initiierte Reform in Kraft. Die Mitglieder der Krankenkassen erhielten erstmals das Recht, sich eine neue Krankenkasse zu suchen. Zuvor durften das nur die freiwillig Versicherten mit höheren Einkommen. Für Pflichtversicherte ergab sich die Kassenzugehörigkeit aus dem Beruf. Handwerker waren in einer Innungskrankenkasse, Matrosen in der Seekasse, Bergleute in der Knappschaft, Angestellte und Arbeiter in Ersatzkassen. Wer eine Betriebskrankenkasse im Unternehmen hatte, war dort Mitglied. Der Rest wurde von den Allgemeinen Ortskrankenkassen aufgenommen. Die Kassenwelt war wohlgeordnet und stabil. Doch sie benötigte immer mehr Geld.

Bindung an die Krankenkasse überwiegt

Wettbewerb sollte die Lösung sein. Die Mitglieder durften also wechseln, zum Beispiel, weil ihnen der Service nicht gefiel oder weil sie weniger bezahlen wollten. Die Beitragssätze lagen damals weiter auseinander. „Manche Betriebskrankenkasse kam mit 8 Prozent aus, einige große Kassen brauchten das Doppelte“, erinnert sich Wolfgang Lange vom Dienst für Gesellschaftspolitik. Heute beträgt die Spanne zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Satz vier Prozentpunkte.

Die Konsolidierung läuft: Statt 2000 gibt es nur noch rund 250 Krankenkassen

Anfangs machten die Mitglieder zögerlich Gebrauch vom neuen Recht. Immer noch überwiegt heute die Bindung an die Krankenkasse. Selbst mäßig hohe Wechselquoten haben dennoch zu einer Verschiebung geführt. Die Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) haben seit 1995 gut vier Millionen oder fast 20 Prozent ihrer Mitglieder verloren, den Ersatzkassen sind 6 Prozent oder eine Million Mitglieder abhanden gekommen. Gewinner sind die Betriebskrankenkassen, die nach der Öffnung die Mitgliederzahl auf knapp zehn Millionen verdoppelt haben.

Druck auf kostenintensive Kassen wird steigen

Es geht um einen Milliardenmarkt: Rund 150 Milliarden sammeln die deutschen Krankenkassen im Jahr bei ihren gut 50 Millionen Mitgliedern ein. Zum Vergleich: Die Summe entspricht dem Umsatz, den der deutsche Maschinenbau im In- und Ausland erwirtschaftet. Wie sich der Wettbewerb der Krankenkassen entwickeln wird, hängt mit der Gesundheitsreform zusammen. Mancher Kassenvorstand spekuliert zwar darauf, dass die Reform nie in der geplanten Form Wirklichkeit wird. Vor der nächsten Bundestagswahl könne noch viel geschehen.

Angekündigt ist aber für den 1. Januar 2009 ein Fonds, der künftig bei den Kassenmitgliedern einen bundeseinheitlichen Beitragssatz erheben und das Geld an die Krankenkassen verteilen wird. Kassen, die mit dem Geld nicht auskommen, dürfen einen Zusatzbeitrag einsammeln, der nicht mehr als 1 Prozent des Einkommens des Mitglieds ausmachen darf. Das wird den Druck auf die mit hohen Kosten belasteten Krankenkassen verstärken. Kassen mit einer günstigen Struktur der Versicherten und niedrigen Kosten hingegen können Leistungen ausweiten oder ihren Mitgliedern Geld zurückgeben.

„Über Qualität differenzieren“

Das wird Krankenkassen mit niedrigen Verwaltungskosten leichter fallen. Allerdings spielen diese Kosten eine weniger große Rolle, als häufig behauptet wird. Je Mitglied und Jahr betragen sie zum Beispiel bei der IKK-direkt etwa 56 Euro, was 0,75 Prozentpunkte des Beitragssatzes entspricht. Manche große Kasse kommt auf rund 200 Euro, was etwa 2 Prozentpunkte des durchschnittlichen Beitragssatzes von derzeit 14,8 Prozent erklärt.

Auch die großen Krankenkassen haben den Wettbewerb um gesunde Mitglieder aufgenommen, wollen aber den Preiskampf mildern. „Wir wollen uns über Qualität differenzieren“, sagt zum Beispiel Johannes Vöcking, Vorstandsvorsitzender der Barmer. „Manche junge Leute gehen wegen niedriger Beitragssätze zu anderen Kassen, viele kommen aber auch wieder zu uns, weil sie Beratung und den Service schätzen“, sagt Vöcking. Deshalb will er das Netz der Barmer-Niederlassungen nicht ausdünnen.

Einheitskasse oder weitgehende Privatisierung

Ziel sei ein Gesundheitsnetz mit der Barmer in der Mitte und zusätzlichen Angeboten von Drittanbietern, zum Beispiel für Zusatzversicherungen, Yoga-Kurse und Wellness-Reisen. Die Barmer könne für ihre Versicherten günstige Preise aushandeln. Vöcking erwartet, dass sich über Wahltarife, Basistarife und Selbstbehalte die Systeme der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung annähern. Der Trend sei, dass sich Krankenkassen wie Versicherungsunternehmen aufstellten, mit Investitionen in Informationstechnik, Marketing und Produkte.

Wilfried Jacobs, Vorstand der AOK-Rheinland, ist einen Schritt weiter. Er begnügt sich nicht mehr, Zusatzversicherungen privater Anbieter an Kassenmitglieder zu vermitteln. Die AOK-Rheinland bietet sie selbst an und hat sich damit den Zorn der privaten Konkurrenz zugezogen. Vor Gericht muss nun geklärt werden, ob die AOK auf eigene Rechnung Zusatztarife anbieten darf, obwohl sie anders als die private Versicherer keine Steuern zahlen und kein Risikokapital vorhalten muss. Auch Jacobs setzt im Wettbewerb um gesunde Mitglieder auf Service - er nennt das: „die Struktur sichern“. So beantworten 14 angestellte Ärzte am Telefon monatlich rund 9000 medizinische Anfragen der Mitglieder. Die Telefone sind an sieben Tagen der Woche besetzt.

Der Preisdruck dauert dennoch an. Wenn künftig die Beitragssätze festgeschrieben werden und manche Krankenkassen mit dem Geld nicht auskommen, könnte das die Konsolidierung verstärken. Von einst mehr als 2000 Kassen waren 1995 etwa 800 übriggeblieben. Heute sind es weniger als 250. Davon haben manche weniger als 1000 Mitglieder. Es kann allerdings auch ganz anders kommen, munkeln einige Kassenvorstände. Denn in der Gesundheitsreform sind extreme Ausgestaltungen der Kassenorganisation möglich. Eine staatsfinanzierte Einheitskasse sei denkbar; ebenso eine weitgehende Privatisierung der Gesundheitsversorgung mit einer steuerfinanzierten Auffangkasse für Kranke und sozial Schwache. Doch über Privatisierung und Zukunft des Wettbewerbs müsse nun die Politik entscheiden.

Text: F.A.Z., 06.08.2007, Nr. 180 / Seite 21
Bildmaterial: F.A.Z., picture-alliance/ dpa

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