Schlafmittel

Die Pille davor

Von Georg Rüschemeyer

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Die Pillen zur Wahl: Diese „Twenty-Nine Pills” sind allerdings Kunst und stammen von Damien Hirst.

25. Juni 2009 Vielleicht haben die Griechen wirklich noch besser geschlafen. In antiken Darstellungen jedenfalls leert Gott Hypnos sein Schlummerhorn, und schon herrscht schönste Ruhe. Heute kämpfen in den Industriestaaten bis zu dreißig Prozent der Bevölkerung mindestens gelegentlich mit Schlaflosigkeit. Wenn es gar nicht mehr geht und die Nacht zum Tag wird, während man sich tagsüber kaum wach halten kann, wird der Hausarzt konsultiert, der in den allermeisten Fällen ein Schlafmittel verschreibt.

Der Inhalt von Hypnos' Horn ist nicht überliefert. Wohl aber ein anderes seiner Attribute, die Kapsel des Schlafmohns. Den nutzt der Mensch seit der Jungsteinzeit, um in den Schlaf zu finden. Die Karriere dieser Rauschdroge hat allerdings in die Illegalität geführt, heute fällt sie unter das Betäubungsmittelgesetz. Ungleich harmloser wirken andere pflanzliche Beruhigungsmittel wie Baldrian oder Hopfen, die sich bestens verkaufen, auch wenn sie seit 2004 wegen mangelhaftem Wirkungsnachweis nicht mehr von den Krankenkassen bezahlt werden. Die meisten Schlaflosen greifen deshalb früher oder später zu einem Präparat aus der breiten Palette synthetischer Hypnotika, wie Schlafmittel medizinisch korrekt heißen.

Das erste davon, Chloralhydrat, stellte Justus von Liebig schon 1832 her. In besonderen Fällen kommt es immer noch zum Einsatz, anders als die lange Zeit vorherrschenden, heute aber nur noch als Narkosemittel zugelassenen Barbiturate. Angehörige dieser großen Substanzklasse machen nicht nur hochgradig abhängig, bei Überdosierung sorgen sie auch leicht für ewigen Schlaf, was sie früher zum Mittel der Wahl für den klassischen "Selbstmord durch Überdosis" machte.

Hypnotika und Tranquilizer

Moderne Hypnotika gehören fast alle zu einer von zwei Stoffklassen. Entweder zu den seit den sechziger Jahren populären Benzodiazepinen, darunter das Valium (Diazepam) und andere Tranquilizer. Oder zu den chemisch verschiedenen, in ihrem Wirkmechanismus aber ähnlichen Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (der Kürze halber auch "Z-Drugs" genannt). Diese letzte größeren Innovation auf dem Schlafmittelmarkt hat sich seit den frühen neunziger Jahren durchgesetzt. Wie die Barbiturate wirken auch Benzos und Z-Drugs an den sogenannten GABA-Rezeptoren des zentralen Nervensystems. Dabei handelt es sich um molekulare Schalter an den Verbindungen zwischen zwei Nervenzellen, die den Neurotransmitter Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) binden und damit die Erregbarkeit der nachgeschalteten Nervenzelle herabsetzen. Die Medikamente verstärken die Wirkung des Transmitters und sorgen so für Entspannung, insbesondere im Thalamus, einem für die Kontrolle von Schlaf und Wachheit wichtigen Teil des Gehirns.

Welches Schlafmittel der Arzt verschreibt, hängt vor allem von der gewünschten Wirkdauer ab: Für Einschlafstörungen eignen sich eher Mittel wie Zaleplon mit einer physiologischen Halbwertzeit von einer Stunde. Um einem nächtlichen Aufwachen vorzubeugen, sollte der entsprechende Stoff etwas länger wirken. Der Übergang zu den Tranquilizern ist fließend, bis hin zum Valium, mit dessen Abbau die Leber jedoch noch wochenlang beschäftigt ist.

Allen Benzodiazepinen gemeinsam sind ihr hohes Suchtpotential und Nebenwirkungen, die von Tagesmüdigkeit und einer durch geringeren Muskeltonus erhöhten Sturzgefahr beim nächtlichen Toilettengang bis hin zu paradoxen Fällen von Übererregung und Verwirrung reichen. Vor Überraschungen ist man aber auch bei den neuen, teureren Z-Mitteln nicht sicher. So listete ein Report der australischen Gesundheitsbehörden vor zwei Jahren Fälle auf, in denen Patienten unter dem Wirkstoff Zolpidem von Halluzinationen, Gedächtnisverlust oder Schlafwandelattacken heimgesucht wurden - ein Opfer nahm 23 Kilo zu, weil es des Nachts den Kühlschrank leer futterte.

Die ideale Pille wird es nicht geben

In placebokontrollierten Studien bewirken Schlafmittel nur eine um 10 bis 15 Minuten verkürzte Einschlafzeit, die gesamte Nachtruhe verlängert sich durchschnittlich um eine Dreiviertelstunde. "Entscheidend ist allerdings die Lebensqualität am Tage - das wird bei Forschung und Zulassung aber weitgehend vernachlässigt", meint der Neuropharmakologe Bjarke Ebert vom Psychopharmakahersteller Lundbeck.

Viele der gängigen Mittel stören gerade die erholsamen Tiefschlafphasen. Wesentlich weniger in den natürlichen Schlafrhythmus eingreifen sollte der Wirkstoff Gaboxadol, an dem Forscher von Lundbeck, Merck und dem Münchner Max-Planck-Institut für Psychiatrie jahrelang forschten. Vor zwei Jahren mussten sie kurz vor der Zulassung aufgeben: Probeschläfer der abschließenden Studie hatten nicht nur von mangelnder Wirkung, sondern auch von Halluzinationen und Desorientierung berichtet.

Nach diesem Totalausfall knüpfen sich jetzt die meisten Erwartungen an den Wirkstoff Almorexant des Schweizer Herstellers Actelion. Dieses Mittel fördert nicht die dämpfende Wirkung von GABA, sondern dämpft den Wachheit und Appetit fördernden Effekt des Neurohormons Orexin. Ergebnisse einer Phase-III-Studie werden Ende des Jahres erwartet.

"Die ideale Schlafpille für alle Bedürfnisse wird auch das nicht sein", meint Martin Lohse, Leiter des Rudolf-Virchow-Zentrums für experimentelle Biomedizin der Universität Würzburg und Koautor des Kapitels über Hypnotika des "Arzneimittelverordnungsreports". Dieser jährlich erscheinenden Übersicht zufolge wurden im vergangenen Jahr 125 Millionen Tagesrationen synthetischer Schlafmittel verschrieben, nur noch gut halb so viel wie zehn Jahre zuvor. Doch der Report berücksichtigt nur Rezepte, die über eine gesetzliche Krankenkasse abgerechnet wurden. In Wirklichkeit blieben die Verkaufszahlen in den Apotheken weitgehend konstant. Offenbar schreiben immer mehr Ärzte die vergleichsweise billigen Hypnotika auf Privatrezept aus, um der Kontrolle durch die Krankenkassen zu entgehen, vermutet die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft.

Kognitive Therapien

Das deutet darauf hin, dass ein großer Teil der eigentlich nur für den Kurzzeitgebrauch indizierten Schlafmittel über lange Zeiträume eingenommen wird. "Dabei gewöhnt sich der Körper innerhalb weniger Wochen, und die Mittel zeigen kaum noch Wirkung", sagt Martin Lohse. Beim Absetzen des Medikaments werden die Schlafstörungen schlimmer als je zuvor, es entsteht eine sogenannte Low-Dose-Abhängigkeit, die für Arzt und Patient nur noch schwer zu durchbrechen ist.

Dabei gäbe es Alternativen. Neben einer besseren Schlafhygiene zum Beispiel Methoden wie die Schlafrestriktion, bei der die nächtliche Bettruhe zeitlich begrenzt wird, Entspannungsübungen wie etwa autogenes Training oder das Durchbrechen des nächtlichen Teufelskreises im Kopf mit Hilfe einer kognitiven Therapie. Auf die ersten Wochen beschränkt, können Hypnotika aber durchaus helfen. Das ergab zumindest eine jüngst im Journal JAMA veröffentlichte Studie kanadischer Forscher, in der diese Kombination die besten Resultate brachte: Fast 70 Prozent der Patienten war der Gott des Schlafes auch ein halbes Jahr nach Abschluss der Therapie noch gewogen.

Text: F.A.S.
Bildmaterial: Marcus Kaufhold

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