Von Hildegard Kaulen
17. Februar 2008 Die Organtransplantation ist eine anerkannte und erfolgreiche Therapie. Allerdings gibt es zwei Umstände, die das Verfahren komplizierter machen als erwünscht. Die Gewebemerkmale müssen abgeglichen werden, und die Immunabwehr muss ein Leben lang unterdrückt werden. Das eine kann ein Operationshindernis sein, das andere ist eine schwere Hypothek, denn dadurch, dass die Abwehr in Schach gehalten wird, drohen Krebs und Infektionen. Außerdem schädigen die meisten Medikamente die Nieren.
Es wäre deshalb wünschenswert, nicht mehr auf eine hohe Übereinstimmung bei den Gewebemerkmalen achten zu müssen und gleichzeitig auf die Immunsuppression verzichten zu können. Im „New England Journal of Medicine“ sind jüngst drei Veröffentlichungen erschienen, die diesen Wunsch aus dem Bereich der Fiktion holen. Sie zeigen, wie eine Akzeptanz des neuen Organs jenseits einer dauerhaften Immunsuppression aussehen könnte. Im Kern geht es um die Übertragung und Kontrolle der fremden Stammzellen. Thomas E. Starzl vom University of Pittsburgh Medical Center quittiert diese Ergebnisse mit einigem Enthusiasmus, obwohl es nur Einzelfallberichte sind und noch keine feste Strategie zu erkennen ist.
Eine Balance zwischen Spender und Empfänger
Starzl gehört zu den Pionieren der Transplantationsmedizin, weil er vor mehr als vierzig Jahren die weltweit erste Lebertransplantation wagte. Der Schlüssel liegt seiner Ansicht nach in der Balance zwischen den Immunzellen des Empfängers und denen des Spenders im Körper des Empfängers. Toleranz könnte durch die wechselseitige Kontrolle beider Gruppen entstehen. Starzl bezeichnet diesen Zustand als Chimäre.
Um einen solchen Zustand aufzubauen, ist vermutlich eine wohldosierte und zeitlich begrenzte Immunsuppression nötig, auf die dann aber irgendwann verzichtet werden kann. Ob dafür neben dem Organ des Spenders auch dessen blutbildende Stammzellen übertragen werden müssen oder ob die in dem Organ mitgeschleppten Stammzellen ausreichen, ist noch offen.
Ärzte setzen auf Immunzellen
Der erste Fallbericht stammt von Stephen Alexander und seinen Kollegen von der Kinderklinik der Universität Sydney (Bd. 358, S. 369). Die Ärzte schildern darin das Schicksal eines Mädchens, das im Alter von neun Jahren die Leber eines zwölfjährigen Jungen erhalten hatte. Das Organ hatte vermutlich wegen einer Virusinfektion versagt. Außerdem war es zu einem anhaltenden Rückgang der weißen Blutkörperchen gekommen.
Zwischen Spender und Empfänger gab es keine besondere Übereinstimmung bei den Gewebemerkmalen. Das Mädchen erhielt nach der Operation die für diese Situation übliche Immunsuppression. Nach wenigen Wochen zeigte sich, dass die zirkulierenden Zellen im Blut nicht mehr aus ihren eigenen Stammzellen hervorgingen, sondern aus denen des Jungen, die zufällig mit dem Organ in den Körper gelangt waren. Die Blutzellen hatten statt des weiblichen einen männlichen Chromosomensatz. Außerdem waren die roten Blutkörperchen des Mädchens nicht mehr Rhesus negativ, sondern Rhesus positiv wie die des Jungen.
Nach zehn Monaten entwickelte das Mädchen zudem eine sogenannte hämolytische Anämie. Ihre roten Blutkörperchen wurden von ihren eigenen Immunzellen zum Platzen gebracht. In dieser Situation entschieden sich die Ärzte dafür, die Immunsuppression aufzugeben, und auf die Balance zwischen den Immunzellen des Spenders und denen des Empfängers zu setzen. Die Strategie hatte Erfolg. Das Mädchen ist heute, fünf Jahre nach den Ereignissen, in einer guten Verfassung und nicht mehr auf die immunsuppressiven Medikamente angewiesen.
Verhältnis zwischen eigenen und fremden Stammzellen im Gleichgewicht
In der zweiten Veröffentlichung von John D. Scandling von der Stanford University School of Medicine wird das Schicksal eines Mannes vorgestellt, der die Niere seines Bruders erhalten hatte. Zwischen den Geschwistern bestand eine hohe Übereinstimmung bei den Gewebemerkmalen. Weil von Anfang an eine Entwöhnung von der Immunsuppression geplant war, waren dem Patienten auch blutbildende Stammzellen seines Bruders übertragen worden, allerdings nach einem unüblichen Zeitplan und Muster. Dem Mann war zuerst das Organ verpflanzt worden. In den vierzehn Tagen danach wurden einige Lymphknoten sowie Thymus und Milz bestrahlt.
Diese lymphatischen Organe sind die Trainingslager der Immunzellen. Gleichzeitig erhielt der Mann einen Antikörper, der seine T-Lymphozyten unterdrückte sowie eine immunsuppressive Therapie. Nach zwei Wochen wurden ihm die Stammzellen seines Bruders verabreicht. Vier Wochen später war das Verhältnis zwischen den eigenen und fremden Stammzellen im Gleichgewicht. Nach sechs Monaten wurde die Immunsuppression abgesetzt. 34 Monate danach ist der Patient immer noch in guter Verfassung und toleriert das Organ ohne Einnahme von Medikamenten.
Auswirkungen auf die gängige Transplantationspraxis
In der dritten Veröffentlichung wird eine kleine Studie mit fünf Patienten vorgestellt, die von Anfang an auf das schnelle Absetzen einer Abwehr unterdrückenden Therapie ausgerichtet war. Die Leitung dieser Studie hatte Tatsuo Kawai vom Massachusetts General Hospital in Boston. Nierenspender und -empfänger waren Verwandte, zeigten aber nicht bei allen Gewebemerkmalen Übereinstimmung. Vor der Transplantation wurde ein Teil des Knochenmarks durch eine Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie zerstört und unmittelbar nach der Operation mit den Stammzellen des Spenders wieder aufgebaut. Vor der Transplantation war auch die Zahl der B- und T-Zellen durch spezielle Antikörper reduziert worden.
Die Patienten wurden dann relativ schnell von der Immunsuppression entwöhnt. Einer reagierte darauf mit der Abstoßung der neuen Niere. Die anderen leben seit einigen Jahren ohne die Medikamente. Eine Balance zwischen den Immunzellen des Spenders und des Empfängers war allerdings nur in den ersten drei Wochen nach der Organverpflanzung zu sehen, trotzdem glaubt Starzl, dass sie in irgendeiner Form für das gute Ergebnis verantwortlich ist.
Ob diese Einzelfallberichte Auswirkungen auf die gängige Transplantationspraxis haben werden, ist derzeit noch offen. Starzl ist der Ansicht, dass es jetzt darum gehen muss, zu verstehen, wie die Chimärenbildung zu einer verbesserten Toleranz führt.
Text: F.A.Z., 13.02.2008, Nr. 37 / Seite N2
Bildmaterial: REUTERS
