Honorarverteilung

Das komplexe System der Ärztevergütung

Von Claus-Peter Müller

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12. Mai 2008 Wie viel verdient ein niedergelassener Arzt? Und wie bemisst sich sein Honorar? Während die erste Frage schon keine einfache Antwort erlaubt, führt die zweite Frage in die Untiefen der Honorarverteilung, die selbst manchen Vertragsärzten undurchdringlich erscheint.

Grundsätzlich gilt: Der Vertragsarzt ist Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). In jedem Bundesland gibt es eine KV, in Nordrhein-Westfalen mit der KV Nordrhein und der KV Westfalen-Lippe zwei. KV-Mitglied zu sein ist Verpflichtung und Privileg zugleich. Die KV hat als Körperschaft des öffentlichen Rechts einerseits die ambulante ärztliche Versorgung sicherzustellen. Andererseits haben ihre Mitglieder das Behandlungsmonopol für mehr als 90 Prozent aller Deutschen. Die KV handelt als Vertreterin ihrer Mitglieder mit den Kassen die Honorarverträge aus und verteilt das Geld unter ihren Mitgliedern. Die Kassen zahlen die Vergütung an die KV "mit befreiender Wirkung". Rechnen die Ärzte, warum auch immer, mehr Leistungen mit ihrer KV ab, erhält die KV dafür nicht mehr Geld von den Kassen. Der Arzt hat dann keinen Anspruch auf zusätzliche Honorierung gegenüber der Kasse oder dem Patienten. Zudem ist das Honorarvolumen an die Entwicklung der Grundlohnsumme gebunden.

Die Ärzte rechnen ihrerseits nicht nach festen Euro-Beträgen ab, sondern nach Punkten. Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, den Kassen und Ärzte gemeinsam verhandelt haben, ist jeder Leistung eine Punktzahl zugeordnet. Erst nach Abschluss einer Abrechnungsperiode (ein Quartal) errechnet die KV den Wert eines Punktes, indem sie die Vergütung durch die Summe der Punkte dividiert. Je mehr Punkte die Ärzte abrechnen, desto geringer der Punktwert in Euro. Zudem schwankt der Punktwert nicht nur regional, sondern auch je nach Leistung und Facharztgruppe.

Gesamthonorar von 25,6 Milliarden Euro von den gesetzlichen Kassen

In Deutschland weist die jüngste Statistik (für das Jahr 2006) die Zahl von 134 780 Vertragsärzten aus. 2006 erhielten die Vertragsärzte ein Gesamthonorar von 25,6 Milliarden Euro von den gesetzlichen Kassen. In Niedersachsen - zum Beispiel - erhält die KV eine Pauschale von durchschnittlich 400 Euro je Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse - also nicht pro Kopf, denn die mitversicherten Familienmitglieder zählen nicht mit. Das Land zwischen Emden und Göttingen repräsentiert mit jeweils knapp zehn Prozent der deutschen Bevölkerung und der deutschen Vertragsärzte die Strukturen der ambulanten ärztlichen Versorgung sehr gut. In Niedersachsen erhielten rund 13 600 Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten im Jahr 2006 etwa 2,48 Milliarden Euro Honorar.

Bevor die KV die Vergütung auf die einzelnen Ärzte verteilt, bestreitet sie daraus die hausärztliche Grundvergütung, Notfallleistungen, Wegeentschädigungen oder bestimmte Laborleistungen. Sodann teilt sie den Kuchen in "entdeckelte" und "gedeckelte" Leistungen. "Entdeckelte" Leistungen, die dem Arzt ungeschmälert vergütet werden, sind zum Beispiel die Krebsvorsorge, die Verabreichung von Methadon an Süchtige, die Akupunktur, anerkannte Innovationen oder Leistungen für Kinder und Jugendliche. Dafür erhält der Arzt einen "festen Punktwert". In Deutschland sind, je nach KV, 10 bis 25 Prozent der Leistungen "entdeckelt", in Niedersachsen sind es etwa 20 Prozent.

In der nächsten Stufe der Honorarverteilung wird das Geld, das noch geblieben ist, zu etwa gleichen Teilen auf die fach- und hausärztliche Versorgung verteilt. In beiden Arztgruppen gibt es wiederum Leistungen, die bevorzugt honoriert werden, bevor der Rest des Geldes weiterverteilt wird, wie das ambulante Operieren oder die Psychotherapie. Das bisher nicht verplante Geld wird in Niedersachsen auf 18 Facharztgruppen und in den "Topf 19" der Hausärzte verteilt. Je mehr Ärzte sich einen Topf teilen und je mehr Punkte sie angesammelt haben, desto geringer der Punktwert. Weil immer mehr Leistungen aus der Gesamtvergütung ausgegliedert wurden und weil immer mehr Ärzte immer mehr Leistungen abrechnen, ist der Punktwert, der einmal mit 5,11 Cent kalkuliert war, auf etwa 3,5 Cent gesunken.

Von 2009 an ein neuer Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Von 2009 an sollen Ärzte nach einem neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen, in dem die Punkte durch Euro-Beträge ersetzt werden. Das Morbiditätsrisiko soll auf die Kassen übergehen und die Bindung der Gesamtvergütung an die Grundlohnsumme ersetzen. Wenn mehr Menschen häufiger krank werden, sollen die Kassen und nicht mehr die Ärzte die Last tragen. Die Honorare der Ärzte werden im kommenden Jahr außergewöhnlich stark steigen. Zum einen wurde schon mit dem EBM 2008 das Punktevolumen um zehn Prozent erhöht. Zum anderen wird die Höhe der Gesamtvergütung 2009 zum letzten Mal an die Grundlohnsumme gebunden sein, die im Bemessungszeitraum 2007/08 so stark stieg wie seit Jahren nicht mehr.

Damit die doppelte Umstellung auf Euro und "Morbi" gelingen kann, müssen Kassen und Ärzte noch im Sommer einen "Orientierungspunktwert" festlegen und je nach KV regionalisieren, um die Punkte in Euro-Beträge umrechnen zu können. Noch schwieriger wird es sein, ein Verfahren zu finden, um die Morbiditätsentwicklung für die kommende Abrechnungsperiode zu bestimmen. Dies setzt vor allem voraus, dass sich Politik und Kassen noch bis zum Jahresende auf einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich einigen können. Kassen mit überdurchschnittlich kranken Versicherten sollen mehr aus dem Gesundheitsfonds erhalten als Kassen mit überwiegend gesunden Versicherten. Mit diesem Versuch ist schon die vorige rot-grüne Bundesregierung gescheitert. Den Gesundheitsfonds einzuführen ist, gemessen daran, ein Leichtes.

„Morbiditätsentwicklung“ und „Regelleistungsvolumen“

Keinesfalls aber "werden die Bäume in den Himmel wachsen", heißt es im Haus der KV Niedersachsen. Künftig erhalten die Ärzte auf Basis der erwarteten, mit den Kassen vereinbarten Morbiditätsentwicklung ein Regelleistungsvolumen. Der Arzt weiß, welches Volumen an Leistungen er zu einem festen Preis abrechnen darf. Rechnet er mehr ab, wird seine Leistung entweder nur noch mit zehn Prozent des vereinbarten Preises bezahlt oder aber die Mehrleistung wird wie bisher mit einem "floatenden Punktwert" bezahlt. "Die Politik muss uns sagen, wie viel Geld wir mehr ins System kriegen", sagt Eberhard Gramsch, Vorsitzender des Vorstands der KV Niedersachsen. Die niedergelassenen Ärzte in Deutschland benötigten nach eigenen Angaben mindestens drei Milliarden Euro oder 15 Prozent mehr.

Und wie viel Geld kommt nun beim einzelnen Arzt an? Jeder Vertragsarzt behandelte 2006 im nationalen Durchschnitt 3436 Fälle und erhielt dafür - rein rechnerisch - eine Honorarsumme von knapp 190 000 Euro im Jahr allein aus der vertragsärztlichen Versorgung. Hinzu kamen Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten, aus dem Verkauf individueller Gesundheitsleistungen an Kassenpatienten oder aus der Teilnahme an politisch gewünschten neuen Versorgungsformen wie etwa Hausarztmodellen. Der Arzt kann den Umsatz neben dem klassischen Kassenumsatz um bis zu ein Drittel steigern. Das gelingt vor allem dort, wo viele Beamte leben, die privat versichert sind, oder wo die Patienten ein höheres Einkommen haben und individuelle, selbst zu bezahlende Leistungen tatsächlich nachfragen.

Rund 190.000 Euro Umsatz im Jahr

Im Westen betrug das durchschnittliche Honorarvolumen je Arzt vor zwei Jahren gut 189.000 Euro. Dafür behandelte er 3311 Fälle mit einem Honorar von je 57,10 Euro. Im Osten setzte ein Vertragsarzt knapp 193.000 Euro um, behandelte aber 4225 Fälle mit einem Wert von jeweils 45,60 Euro. Größer als die regionalen Unterschiede sind die Differenzen nach Fachgruppen. Die Laborärzte - etwa in Niedersachsen - setzen allein in einem Quartal gut 290 000 Euro um, während ein Nervenarzt etwa 24 000 Euro umsetzt. Der Umsatz ist nicht mit dem Einkommen zu verwechseln, denn der Arzt muss aus dem Umsatz auch seine Kosten decken, also etwa die Miete für die Praxis zahlen, Leasingraten für Geräte und das Gehalt der Mitarbeiter. Die Radiologen haben im Durchschnitt die höchsten Betriebsausgaben (80 Prozent des Umsatzes) unter den niedergelassenen Ärzten, die Nervenärzte die geringsten (53 Prozent).

In einer Antwort auf eine Anfrage der FDP-Fraktion im Bundestag hat die Regierung die Überschüsse der Haus- und Kinderärzte nach Abzug der Kosten für die einzelnen KV-Bezirke ausgewiesen. Im Durchschnitt erwirtschaftet ein Hausarzt einen Überschuss von 83 015 Euro im Jahr ohne den Gewinn durch die Teilnahme an besonderen Versorgungsmodellen, ohne die Abrechnung individueller Gesundheitsleistungen und ohne Privatabrechnungen. In Bayern ist der Überschuss mit 93 752 Euro am größten. Die Berliner Hausärzte liegen mit 63 426 Euro Überschuss am Ende der Skala.

In der Antwort der Bundesregierung heißt es, ähnlich hohe GKV-Überschüsse wie die Hausärzte erzielten die Frauenärzte, Orthopäden und Hals-Nasen-Ohren-Ärzte. Ihre Überschüsse liegen damit "deutlich höher" als die der Chirurgen, Psychiater und Hautärzte. "Deutlich höher" als die Überschüsse der Hausärzte liegen dagegen jene der fachärztlich tätigen Internisten, der Augenärzte und der Radiologen. "Manchmal wird ein Beruf auch schlechtgeredet", sagt Gramsch: "Man kann davon noch leben."

Zuletzt erschien: „Im Zangengriff von Politik und Ökonomie“ (F.A.Z. vom 5.Mai).



Text: F.A.Z.
Bildmaterial: F.A.Z. - Greser & Lenz

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