Amerika

Ein Sechstel der Wirtschaftskraft für die Gesundheit

Von Claus Tigges

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30. Juni 2006 Den Amerikanern ist ihre Gesundheit lieb. Vor allem aber ist sie ihnen teuer: Rund 2,2 Billionen Dollar werden sie in diesem Jahr voraussichtlich dafür ausgeben, rund 7,4 Prozent mehr als im vergangenen Jahr. Das sind zugleich 16,5 Prozent des amerikanischen Bruttoinlandsprodukts, so viel wie in keinem anderen Land der Welt.

Und der Anteil wird in den kommenden Jahren und Jahrzehnten aller Voraussicht nach noch steigen. Im Jahr 2015, so lauten derzeit die Schätzungen, werden in den Vereinigten Staaten 4 Billionen Dollar für die Wiederherstellung und den Erhalt von Gesundheit ausgegeben. Das wäre dann ein Fünftel der jährlichen Wirtschaftsleistung.

Keine staatlich organisierte Krankenversicherung für jedermann

Die hohen Ausgaben - sie steigen schnell, sowohl für die ambulante und stationäre Behandlung wie auch für Medikamente - überraschen auf den ersten Blick, weil es in den Vereinigten Staaten keine staatlich organisierte Krankenversicherung für jedermann gibt.

Auch ist die Zahl jener, die über gar keinen Versicherungsschutz verfügen, im internationalen Vergleich der Industrieländer sehr hoch: Im Jahr 2004, so weist es das Gesundheitsministerium in Washington aus, besaßen 245,3 Millionen Amerikaner irgendeine Form von Versicherungsschutz für Gesundheitsdienstleistungen. Das waren 2 Millionen mehr als im Jahr zuvor, die Zahl entsprach 84,3 Prozent der Bevölkerung. 45,8 Millionen Menschen aber, 800 000 mehr als 2003, waren ohne jeglichen Versicherungsschutz und darum darauf angewiesen, ärztliche Leistungen und Medikamente - abgesehen von Notfällen - aus der eigenen Tasche zu bezahlen.

Es handelt sich bei den Nichtversicherten vielfach um jene, deren Arbeitgeber keine Krankenversicherung anbietet, die aber zu viel verdienen, als daß sie sich für die staatliche Krankenversicherung für Bedürftige qualifizierten.

Die überwiegende Zahl der Versicherten in Amerika erhält den Schutz über ihren Arbeitgeber. Im Jahr 2004 waren nach Angaben des nationalen Statistikamts 59,8 Prozent aller Versicherten durch einen von ihrem Arbeitgeber mit einer privaten Krankenversicherung geschlossenen Vertrag geschützt. Allerdings hat die Neigung vieler Unternehmen, Mitarbeitern als Teil des Entlohnungspakets eine Krankenversicherung anzubieten, wegen der stark steigenden Kosten spürbar abgenommen. Im Jahr 2003 lag der Anteil noch bei 60,4 Prozent.

Die Kosten für die Krankenversicherung sind in der Tat nicht zu vernachlässigen, weder für den Arbeitnehmer noch für den Arbeitgeber. Die durchschnittliche Jahresprämie betrug 2005 für einen einzelnen Beschäftigten 4024 Dollar; davon übernahm der Arbeitgeber den Löwenanteil von 3413 Dollar. Die Kosten für die Krankenversicherung einer Familie lagen bei 10.880 Dollar, im Normalfall aufgeteilt in einen Beitrag des Arbeitgebers von 8167 Dollar und einen des Arbeitnehmers von 2713 Dollar. Im Vergleich zu 2004 stiegen die Prämien um 9,2 Prozent, deutlich schneller als die Inflationsrate von 3,5 Prozent.

Die Versicherten zahlen für jede Leistung

Mit der Bezahlung der Versicherungsprämie ist es im Fall der privaten Krankenversicherung allerdings nicht getan. Im Regelfall müssen die Versicherten bei Inanspruchnahme einer Leistung zunächst einen Selbstbehalt bezahlen, der meist einige hundert Dollar im Jahr beträgt; die weiteren Behandlungskosten, einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente, werden dann in einem vorher festgelegten Verhältnis - beispielsweise 80 zu 20 - zwischen Versicherung und Versichertem aufgeteilt. Durchaus üblich ist auch eine Art Praxisgebühr, die vom Versicherten je Arztbesuch bezahlt werden muß.

HMO - weniger Flexibilität, geringere Kosten

Eine geringere monatliche Prämie sowie vielfach eine geringe oder gar keine Selbstbeteiligung verlangen die sogenannten Health Maintenance Organizations (HMO). Dafür sind die dort enthaltenen Gesundheitsdienstleistungen mit gewissen Einschränkungen verbunden: HMO versuchen einen Vorteil gegenüber herkömmlichen Versicherern zu erlangen, indem sie die Gesundheit ihrer Mitglieder "verwalten" und unnötige Kosten vermeiden.

Zu diesem Zweck schließen die HMO Verträge mit Ärzten und Krankenhäusern ab oder stellen sogar Ärzte an. Die Versicherten sind dann verpflichtet, einen dieser Ärzte (primary care physician) zu benennen, der als erste Anlaufstelle dient und Patienten dann zu einem Spezialisten überweist. Diese sogenannten "gatekeeper" sind häufig Internisten, Kinderärzte oder Allgemeinmediziner. Frauen ist es vielfach erlaubt, zusätzlich einen Gynäkologen auszuwählen, für den keine Überweisung durch den Pförtner-Arzt notwendig ist.

Im Leistungskatalog von HMO sind, anders als bei herkömmlichen privaten Versicherungen, auch vorbeugende Maßnahmen wie Impfungen und Mammogramme enthalten, gelegentlich gegen eine geringe Selbstbeteiligung. HMO bezahlen auch verschreibungspflichtige Arzneien; es hängt allerdings vom Vertrag des Arbeitgebers mit der HMO ab, in welchem Maße sich der Arbeitnehmer selbst an diesen Kosten beteiligen muß.

Nach einem ähnlichen Muster wie HMO funktionieren auch die Preferred Provider Organization (PPO) und der Point-of-Service Plan (POS), die gegen eine höhere Prämie als bei der HMO auch die Behandlung durch Ärzte und Krankenhäuser außerhalb des eigenen Netzwerks zulassen, dafür aber eine mitunter recht hohe Beteiligung der Kosten durch den Patienten verlangen.

90 Millionen Amerikaner über staatliche Versicherung versorgt

Einen hohen Stellenwert in der Gesundheitsversorgung in Amerika nehmen die beiden staatlichen Krankenversicherungen für Senioren und Behinderte (Medicare) und für Bedürftige (Medicaid) ein. Zusammen sind über diese beiden Programme derzeit mehr als 90 Millionen Amerikaner versichert. Während Medicare vollständig aus Bundesmitteln bezahlt wird, beteiligt sich Washington nur an der Finanzierung von Medicaid.

Die Verwaltung obliegt den Bundesstaaten, die auch die Zugangsvoraussetzungen festlegen. Nicht jeder Arme kann auf die Hilfe durch Medicaid rechnen. Die aufgrund der demographischen Entwicklung steigende Zahl von Senioren mit Medicare haben unter dem "Original"-Plan sowohl Anspruch auf finanzielle Unterstützung bei ambulanter als auch bei stationärer Behandlung.

Für Plan A, der den Krankenhausaufenthalt umfaßt, fallen keine weiteren Prämien an, weil die Beiträge hierfür meist während des Arbeitslebens entrichtet wurden. Plan B, der neben der normalen ärztlichen Versorgung auch einen Teil der Rechnungen von Physiotherapeuten und anderen Dienstleistern übernimmt, kostet in diesem Jahr 88,50 Dollar im Monat. Hinzu kommt ein Selbstbehalt von 110 Dollar jährlich. Neben dem Original-Plan existieren noch eine Reihe weiterer Versicherungsmöglichkeiten im Rahmen von Medicare. Die Versicherung arbeitet auf manchen Gebieten mit privaten Versicherungen zusammen.

Keine Preisvorschriften für Medikamente

Das gilt nicht zuletzt für die Erstattung der Kosten für verschreibungspflichtige Arzneien, die erst seit diesem Jahr im Leistungskatalog von Medicare enthalten sind. Die Versicherten haben hier ebenfalls eine Fülle von Wahlmöglichkeiten, um die Leistungen und ihre Kosten auf ihre Bedürfnisse abzustimmen. In jedem Fall werden eine monatliche Prämie sowie ein jährlicher Selbstbehalt und Zuzahlungen je Medikament fällig. Einige private Versicherungen, die mit Medicare auf diesem Feld zusammenarbeiten, haben jüngst damit begonnen, mit führenden Pharmaherstellern Rabatte für bestimmte Arzneien auszuhandeln.

Preisvorschriften für Medikamente gibt es in den Vereinigten Staaten nicht. Derweil haben die großen Pharmazie-Ketten des Landes, von Walgreens bis zur CVS Corporation, die neu versicherten Senioren als wichtige Kundengruppe ins Visier genommen. Walgreens hat mit verschreibungspflichtigen Medikamenten vergangenes Jahr 42 Milliarden Dollar umgesetzt und schätzt, daß der Umsatz mit Medicare-Versicherten in den nächsten Jahren um 30 Prozent zulegen wird.

Klagen auf Schadenersatz nehmen zu

Ernstzunehmende Klagen über zu lange Wartezeiten auf notwendige Behandlungen, wie sie im staatlichen Gesundheitswesen des nördlichen Nachbarn Kanada zu hören sind, gibt es in den Vereinigten Staaten nicht. Rund 1 Milliarde Male suchten Amerikaner 2004 einen Arzt oder die Notfallambulanz eines Krankenhauses auf, ein Anstieg von fast einem Drittel im Vergleich zu Mitte der neunziger Jahre. Die amerikanische Bevölkerung wuchs während dieser Zeit nur um 11 Prozent.

Zum schnellen Anstieg der Kosten trägt neben der wachsenden Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen aber auch die Neigung vieler Amerikaner bei, ihre Ärzte bei ausbleibendem Behandlungserfolg oder Mißgeschicken auf Schadensersatz zu verklagen. So mancher Mediziner, der sich gegen solche Klagen versichert, muß jährlich einige hunderttausend Dollar Prämie bezahlen.

Text: F.A.Z., 30.06.2006, Nr. 149 / Seite 16
Bildmaterial: F.A.Z.

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