Privatpatienten

In den Klauen der Halbgötter

Von Magnus Heier

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Darf es auch etwas mehr sein?

26. Juni 2007 Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach zieht in seinem vor wenigen Tagen erschienenen Buch "Der Zweiklassenstaat" mal wieder gewaltig vom Leder. Von einem System auf Kosten der gesetzlich Versicherten ist da die Rede, das "sogar Menschenleben kostet". Lauterbach geißelt darin wortreich das Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherung, das den hilflosen Kassenpatienten zum allseits verachteten Opfer mache. Richtig daran ist, dass es tatsächlich erhebliche Unterschiede zwischen Privat- und Kassenpatienten gibt. Doch in der Praxis gehen nicht wenige davon zu Lasten der Privatpatienten, weil mehr Therapie unter Umständen auch mehr Risiko bedeuten kann.

Die Unterschiede überraschen: "Privatpatienten werden im Durchschnitt seltener in die Klinik überwiesen als Kassenpatienten", sagt Christian Weber, Leiter des Wissenschaftlichen Instituts der Privaten Krankenversicherungen. Der Grund ist einfach: Ein akut erkrankter Patient braucht in der Hausarztpraxis viele Termine, viele Untersuchungen und teure Medikamente. Das belastet bei Kassenpatienten das Budget der jeweiligen Praxis, denn die Leistungen sind im Prinzip schon mit dem ersten Besuch im Quartal abgegolten. Der zweite und der dritte Besuch bringen nicht mehr viel ein. Bei Privatpatienten dagegen wird jede Leistung einzeln vergütet - der kranke Patient ist, wirtschaftlich gesehen, hochwillkommen und wird nicht leichtfertig in die Klinik abgeschoben. Ob das für den Patienten selbst von Vor- oder Nachteil ist, hängt natürlich von der Krankheit ab. Zu schnelle Einweisungen können lästig, zu späte gefährlich sein. So oder so: Der Versichertenstatus hat Einfluss auf die Behandlung.

Überbordende Medizin

"Statt einfacher bildgebender Verfahren wird häufiger ein um das Vielfache teureres Computertomogramm verordnet"

Und dabei ergibt sich ein zweiter Effekt. "Die Menge der ambulanten ärztlichen Leistungen steigt bei Privatpatienten in jedem Jahr um etwa vier Prozent an", sagt Weber. Diese Zahl spiegelt den entscheidenden Unterschied zwischen Kassenpatienten und Privaten wider - bei Kassenpatienten ist das Wachstum fast null. Der Privatpatient dagegen bekommt in jedem Jahr mehr Untersuchungen und Behandlungen. Es besteht die Gefahr der Überversorgung, und die ist nicht ohne Risiko: "Die ausufernde Anwendung von gefährlicher Diagnostik und Therapie des Geldes wegen ist längst eine gesundheitliche Gefahr für Privatversicherte", sagt Ellis Huber, ehemaliger Präsident der Berliner Ärztekammer. "Die Gebührenordnung führt zwangsläufig zu überbordender Medizin."

Es geht bei dieser Steigerung um einen echten Zuwachs an medizinischen Leistungen - nicht um simple Preissteigerungen. Die gibt es nicht im privatärztlichen System, denn was ein Aufnahmegespräch kostet oder eine Sonographie des Bauches, ein EEG oder ein Ultraschall des Herzens, steht seit langem fest: "Die Gebührenordnung für Ärzte, wie der Leistungskatalog für Privatpatienten heißt, gibt es seit 1983 - und auch die Preise sind im Wesentlichen unverändert", sagt Stefan Tilgner, Geschäftsführer des Verbandes Privatärztlicher Verrechnungsstellen (PVS). Spielraum besteht lediglich in dem Multiplikationsfaktor, der hinter dem Grundpreis einer Leistung steht - und als "2,3-fach" oder "3,5-fach" in der Rechnung auftaucht. Der Faktor wurde geschaffen, um einen etwaigen besonders hohen Aufwand in der Behandlung dadurch zu honorieren, dass der Arzt statt des "Regelhöchstsatzes" von 2,3 auch den 3,5-fachen Satz in Rechnung stellen kann. Da jener aber umfangreich begründet werden muss, nehmen fast alle Mediziner für fast jede Leistung "nur" den 2,3-fachen Satz.

Jede Behandlung bringt Honorar

Im Jahr 2004 wurden über 32.500 Herzkranzgefäße geweitet: 2000 Euro kostet der Eingriff bei Privatpatienten

Das ökonomische Motiv der Ärzte hinter diesem Wachstum ist leicht zu verstehen: Eine Kassenarztpraxis ist seit Jahren "gedeckelt", das heißt, sie darf nur so viel Umsatz machen wie im letzten, vorletzten und vorvorletzten Jahr (mit nur minimalen Abweichungen). Der einzige Spielraum, den der Kassenarzt hat, sind die selbst zu zahlenden Zusatzangebote (die sogenannten IGEL-Leistungen) - und die Privatpatienten. Jede zusätzliche Untersuchung, jede Behandlung bringt Honorar. Und so ist es weder überraschend noch neu, dass dieser wirtschaftliche Ausweg genutzt wird.

Das Ausmaß dieser Entwicklung ist allerdings umstritten. Während Weber von durchschnittlich vier Prozent spricht, hat der Verband der Privaten Krankenkassen (PKV) sogar errechnet, dass den Privatversicherten im Jahr 2004 allein von den niedergelassenen Ärzten 6,9 Prozent mehr Leistungen in Rechnung gestellt wurden als ein Jahr zuvor. 2005 betrug der Zuwachs 5,5 Prozent. Die Heilpraktiker hätten, so die PKV, im selben Zeitraum sogar 11 Prozent mehr verlangt. Bei Kassenpatienten habe die Steigerung 2005 dagegen nur 0,33 Prozent betragen.

Die Behandlung der Privatversicherten boomt

Weil nicht jede neue Pille sinnvoll ist, hat es Vorteile, wenn man Kassenpatient ist

Stefan Tilgner, der mit der PVS die praktizierenden Ärzte selbst vertritt, bestreitet diese Zahlen: "Wir haben auf der Basis von 13 Millionen Abrechnungen für ambulante ärztliche Leistungen zwischen den Jahren 2003 und 2004 ein Wachstum von 1,2 Prozent errechnet und im Folgejahr eines von 1,9 Prozent." Also nur einen Bruchteil.

Da es keine amtlichen Zahlen gibt, ist die Nachfrage bei den Privatkassen selbst aufschlussreich. Deren Angaben, etwa die der R+V Versicherung, der AXA-Krankenversicherung oder der Allianz, bestätigen etwa die vier Prozent der PKV. Aber auch die Versicherer selbst wissen es nicht ganz genau, da durch unterschiedliche Verträge und Zuzahlungsregelungen gar nicht alle Rechnungen bei ihnen ankommen, was die reale Steigerungsrate eher noch erhöht. Die Behandlung der Privatversicherten boomt.

Ärztliche Therapiehoheit

Fast jede Blutuntersuchung findet irgendwelche Ungereimtheiten

"Damit haben wir möglicherweise eine Überversorgung, vielleicht sogar eine Gefährdung der Privatpatienten", sagt Gerd Glaeske, Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Aber welche medizinischen Leistungen bekommen die Privatpatienten mehr als ihre gesetzlich versicherten Kollegen? Mehr Blutuntersuchungen, mehr Tabletten oder mehr Röntgenaufnahmen? Zahlreiche Anrufe bei privaten Krankenkassen ergeben kein klares Bild.

Man kenne die Zahlen, sicherlich, aber man habe die Ursachen nicht näher analysiert, heißt es gleich mehrmals. Warum auch, so ein häufig gehörtes Argument, man könne in die ärztliche Therapiehoheit sowieso nicht eingreifen. Und möchte mit dieser Aussage bitte nicht zitiert werden.

Hohe Anschaffungskosten für High-Tech-Diagnostik

Man zahlt also einfach und fragt nicht weiter nach. Übermäßige Kontrolle verbiete sich auch, weil, so eine häufige Aussage, nicht unwichtige Teile der eigenen Versicherten Ärzte und Apotheker seien, die man keinesfalls verärgern wolle. Nur wenn die Arztrechnungen plötzlich explodieren, wenn offensichtlich Unsinniges untersucht oder behandelt wird, haken die Kassen nach.

Dabei glauben viele Kassenvertreter, dass der Status ihrer Versicherten ausgenutzt wird: "Statt einfacher bildgebender Verfahren wird häufiger ein um das Vielfache teureres Computertomogramm verordnet. Wir vermuten, dass hiermit Budgetierungen bei gesetzlich Versicherten und damit Honorarabsenkungen der Kassenärzte zum Teil ausgeglichen werden - und dass sich die hohen Anschaffungskosten für High-Tech-Diagnostik amortisieren sollen", sagt Alexander Brams, Vorstand der Nürnberger Krankenversicherung.

Offensichtlicher Übertherapie beim Herzkatheter

Dabei sind zu viele Untersuchungen und Behandlungen nicht nur ein finanzielles Problem für die Kassen, sondern vor allem auch ein gesundheitliches für die Versicherten. Ein Bereich offensichtlicher Übertherapie sind Herzkatheter. Unbestritten ist, dass diese Untersuchung hierzulande viel zu häufig durchgeführt wird.

Die Gesamtzahl der Herzkatheter in Deutschland hat sich allein in den statistisch erfassten vergangenen fünf Jahren um 20 Prozent auf über 700.000 erhöht, die der Dilatationen, also der Gefäßerweiterungen, gar um 35 Prozent auf fast 250.000 im Jahr 2004, so der aktuelle "Bericht über die Leistungszahlen der Herzkatheterlabore", der von Frank van Buuren vom Herz- und Diabeteszentrum NRW jährlich erstellt wird. Dabei wurden 2002 (das Jahr des letzten internationalen Vergleichs) pro eine Million Einwohner 2500 verengte Herzkranzgefäße aufgeweitet, in Großbritannien dagegen nur 700 - ohne entscheidende Auswirkungen auf die Herzinfarktraten. Immer häufiger wagen sich auch ambulante Praxen an diese Dilatationen: Im Jahr 2004 wurden, so der Bericht, in 91 Praxen über 32.500 Gefäße geweitet. Trotz des Blutungsrisikos geht der Patient nach dem Eingriff nach Hause. Aber die finanzielle Versuchung ist groß: Bei Privatpatienten kostet dieser Eingriff 2000 Euro.

Vom Gesunden zum Patienten

Auch bei Medikamenten: "Der Zwang zum wirtschaftlichen Denken bei den gesetzlichen Kassen kann auch ein Schutz sein vor zu schneller und zu breiter Einführung neuer und gegebenenfalls nicht ausreichend bekannter Medikamente", sagt Glaeske. Zwar sind neu zugelassene Medikamente grundsätzlich sicher - trotzdem fehlt die oft jahrelange Beobachtung seltener Nebenwirkungen. Sind die neuen Medikamente ihren Vorgängern deutlich überlegen, kann man dieses Risiko tragen. Handelt es sich aber um Scheininnovationen, Neuentwicklungen ohne entscheidende Vorteile gegenüber den bewährten und billigeren Präparaten, ist das Risiko unakzeptabel. Nicht immer ist das teurere und neuere Medikament auch das bessere. Allzu häufig landet es trotzdem auf dem Privatrezept.

Auch die Überdiagnostik birgt Risiken: Eine Ultraschalluntersuchung der Adern am Hals etwa ist strahlungsfrei. Häufig werden aber kleine, nicht bedrohliche, aber trotzdem auffällige Verengungen festgestellt - der Untersuchte wird vom Gesunden zum Patienten. Oder im Blutlabor: Fast jede Blutuntersuchung findet irgendwelche Ungereimtheiten, Normabweichungen, die vermutlich zwar irrelevant sind, im günstigsten Fall aber "engmaschig" beobachtet werden sollen. Im ungünstigsten Fall dagegen werden sie medikamentös oder sonst wie korrigiert - mit oft unangenehmen Nebenwirkungen.

Wer schützt Privatpatienten vor Übertherapie?

Davor wird schon in dem medizinischen Kultroman "House of God" von Samuel Shem gewarnt - einer ebenso brillanten wie zynischen Beschreibung der Lehrjahre eines Jungmediziners. Dessen zwanghafte Oberärztin behandelt auch Normabweichungen von älteren, eigentlich vollkommen gesunden Patienten. So werden zu hohe Blutfettwerte oder ein zu niedriger Eisenspiegel korrigiert. Und so passiert, was passieren muss: Mit jeder weiteren Tablette oder Spritze versagt bei den beschwerdefreien Alten ein weiteres Organsystem. Der Held des Romans lernt sehr schnell, dass ein Zuviel an Diagnostik und Therapie für die alten Patienten lebensgefährlich ist.

Wer aber schützt Privatpatienten vor dieser Übertherapie? Die Krankenkassen scheuen den Konflikt mit den Ärzten. Einige zögerliche Versuche, die direkte Konfrontation zu umgehen, sind telefonische Hotlines: Wenn Patienten über ihre Behandlung verunsichert sind, können sie diskret am Telefon eine ärztliche Zweitmeinung einholen. "Wir können nicht in die Therapiefreiheit des Arztes eingreifen, aber wir können unsere Versicherten aufklären - etwa durch Newsletter oder eine Telefonhotline. Diesen Service fragen Patienten auch sehr häufig nach", sagt Michael Wiechmann, Leiter des Leistungs- und Gesundheitsmanagements der Allianz-Versicherung.

Eine direkte Intervention wäre ehrlicher. Auch um Patienten vor der Annahme zu schützen, jede weitere Untersuchung, jede weitere Tablette bringe mehr Sicherheit und Gesundheit. Weniger ist oft mehr - auch in der Arztpraxis.

Der Autor arbeitet als niedergelassener Neurologe ohne Kassenzulassung.



Text: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 24.06.2007, Nr. 25 / Seite 65
Bildmaterial: dpa, picture-alliance / dpa, picture-alliance / dpa/dpaweb, picture-alliance/ dpa

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