Von Hildegard Kaulen
Vioxx-Skandal: Suche nach den Verantwortlichen
13. Oktober 2004 Nach der Rücknahme des Schmerzmittels Vioxx durch den Hersteller Merck, Sharp & Dohme wird nach einem Sündenbock gesucht. Am Pranger stehen Pharmaindustrie und Zulassungsbehörden und mittlerweile auch die Ärzteschaft, der man mangelnde Sorgfalt bei der Verschreibung von Vioxx vorwirft. Ganz so einfach ist die Sache allerdings nicht. Bei Vioxx ist vieles zusammengekommen.
Chronische Schmerzkrankheiten sind notorisch untertherapiert. Die Wirkung der zur Verfügung stehenden Schmerzmittel ist begrenzt, der Behandlungsbedarf gewaltig. Die Cox-2-Hemmer, zu denen auch das Vioxx gehört, erweitern das therapeutische Spektrum und verursachen weniger Magenblutungen als die gängigen Schmerzmittel wie Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen. Diese sind immerhin für eine nicht unerhebliche Zahl an Nebenwirkungstodesfällen verantwortlich. Cox-2-Hemmer - man spricht auch von Coxiben - sind für die Schmerzbehandlung nötig und, wie es bisher auch aussah, hilfreich.
Risiko-Studie wurde nie aufgelegt
In den Vereinigten Staaten, wo verschreibungspflichtige Medikamente direkt beworben werden dürfen, wurde Vioxx nach der Zulassung mit einer millionenschweren Werbekampagne zu einem „Superaspirin“ gemacht - Ausgaben, die nach Ansicht von Eric Topol von der Cleveland Clinic in Ohio besser in eine spezielle Studie zur Untersuchung des kardiovaskulären Risikos geflossen wären. Ein solche Studie wurde aber nie aufgelegt, obwohl es genügend Gründe dafür gab. Allerdings wurde das kardiovaskuläre Risiko auch nicht verschwiegen. Es erging ein Warnhinweis an die Ärzte, und es wurden Warnhinweise in die Packungsbeilage aufgenommen. Die Europäische Zulassungsbehörde in London hat unlängst auch noch einmal alle Daten gesichtet und den Coxiben erst im Januar ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil bescheinigt.
Das abrupte Ende kam jetzt mit einer anderen Studie, in der Vioxx zum Schutz vor Darmpolypen eingesetzt worden war. In dieser Approve-Studie, die übrigens erst in der kommenden Woche veröffentlicht wird, wurde Vioxx zum ersten Mal über einen längeren Zeitraum geprüft. In allen früheren Studien war der Wirkstoff immer nur für wenige Monate eingesetzt worden. Approve zeigte nun, daß Vioxx und die wirkstofflose Kontrolltablette in den ersten achtzehn Monaten der Studie die gleiche Zahl an Nebenwirkungen verursachten. Die Schere zwischen Wirkstoff und Placebo öffnete sich erst in den darauffolgenden achtzehn Monaten. In dieser Zeit erhöhte Vioxx die Zahl der Herzinfarkte und Schlaganfälle im Unterschied zur Kontrollgruppe auf das Doppelte. Sieben Tage nach dem Bekanntwerden dieser Ergebnisse zog Merck, Sharp & Dohme Vioxx vom Markt.
Wo ist der Sündenbock?
Wo ist jetzt der Sündenbock? Ist es die amerikanische Werbekampagne, die sich den hohen medizinischen Bedarf zunutze machte und Vioxx ein überzogenes Image gab? Sind es die Zulassungsbehörden, die stärker auf eine spezielle Studie zur Untersuchung des kardiovaskulären Risikos hätten pochen müssen? Oder sind es die Ärzte, die Warnhinweise des Herstellers offensichtlich nicht sorgfältig genug gelesen und berücksichtigt haben?
Für Reinhard Kurth, seit Anfang September kommissarischer Leiter des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte in Bonn, kann es jetzt nicht allein um die Suche nach einem Sündenbock gehen. Für ihn zeigt der Fall Vioxx vielmehr, daß bei jedem hochwirksamen Medikament mit Nebenwirkungen zu rechnen ist, gerade auch in der Phase der Nachzulassung und gerade auch bei einer immer älter und kränker werdenden Patientenschar. Die in seiner Behörde gesammelten Spontanmeldungen zu den Vioxx-Nebenwirkungen haben keinen Hinweis auf eine besondere Gefährdung erkennen lassen. Von den 959 in den vergangenen fünf Jahren aufgenommenen Einzelfallberichten befaßten sich 26 mit Herzversagen. Nimmt man an, daß Vioxx hierzulande zuletzt von fast einer halben Million Schmerzpatienten eingenommen worden ist, ist das keine besonders hohe Zahl. Auch die Zulassungsbehörden der anderen europäischen und außereuropäischen Länder haben aus ihren Systemen zur Spontanerfassung von Nebenwirkungen keinen „Handlungsbedarf“ abgeleitet.
Schmerzpatienten in der Zwickmühle
Welche Optionen bleiben dem schmerzgeplagten Patienten nach diesem Debakel? Ist Pein oder die Einnahme der mit dem Risiko von Magenblutungen behafteten Schmerzmittel die einzige Alternative, die er hat? Gerd-Rüdiger Burmester, Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Immunologie am Universitätsklinikum Charite in Berlin, hält die Coxibe, von denen ja immerhin noch drei auf dem Markt sind und einige unmittelbar vor der Zulassung stehen, nach wie vor für eine veritable Behandlungsmöglichkeit bei akutem und chronischem Schmerz. Voraussetzung ist allerdings, daß das Risikoprofil des Patienten genau beachtet wird. Liegen bekannte Risikofaktoren für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor, etwa Bluthochdruck, ein schon durchgemachter Infarkt oder ein Schlaganfall, sollten keine Coxibe, sondern andere Substanzen verschrieben werden. Burmester gibt allerdings zu bedenken, daß die vermeintlich sicheren Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac nie in dem Maße auf ihre Unbedenklichkeit geprüft worden sind wie jetzt das Vioxx. Diese Wirkstoffe sind schon so lange auf dem Markt, daß ihnen die heutzutage vorgeschriebene Sicherheitsprüfung nie auferlegt wurde. Man weiß also gar nicht, wie viele Herzinfarkte oder Schlaganfälle auf die langfristige Einnahme dieser als nichtsteroidale Antirheumatika bezeichneten Wirkstoffklasse zurückzuführen sind.
Welche Empfehlungen können den Patienten gegeben werden? Ist bei den anderen Coxiben mit den gleichen Nebenwirkungen wie bei Vioxx zu rechnen? Selbst wenn alle Coxibe das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöhen würden, was keinesfalls gezeigt ist, bedeutet das nach Ansicht von Kay Brune, Direktor des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie der Universität Erlangen, nicht, daß sich dieser Effekt auch bei allen Coxiben im gleichen Umfang auswirkt. Die bestehenden Unterschiede in Wirkstärke, Bioverfügbarkeit und Halbwertszeit bilden für ihn die Grundlage für einen etwaigen Unterschied in der Verträglichkeit. Brune sieht das Problem ohnehin in der Anwendungsdauer. Seiner Ansicht nach sind die Coxibe zu lange verordnet worden. Er plädiert für Anwendungen von wenigen Wochen, die dann wiederholt werden können, nicht von Monaten oder Jahren.
Vorrang für Paracetamol und physikalische Therapien
Der Rheumatologe Wolfgang Bolten, Ärztlicher Direktor der Klaus Miehlke Klinik in Wiesbaden, verweist zudem auf die bestehenden Behandlungsleitlinien, nach denen Coxibe ohnehin erst an dritter Stelle der Behandlungmöglichkeiten stehen. Schmerzpatienten sollen zuerst mit Paracetamol und einer physikalischen Therapie behandelt werden. Erst wenn diese Strategie nicht greift, sollen die nichtsteroidalen Antirheumatika in Betracht gezogen werden. Besteht ein Risiko für Magenblutungen oder andere gastrointestinale Beschwerden - also bei Magengeschwüren, einem Alter über 65 Jahren, einer bestehenden Kortisonbehandlung oder einer Behandlung mit Gerinnungshemmern wie dem Marcumar -, soll auf die Coxibe ausgewichen werden. Besteht ein Risiko für Herzkreislauferkrankungen, müssen wieder die nichtsteroidalen Antirheumatika in Betracht gezogen werden, gegebenenfalls zusammen mit einer magenschützenden Substanz.
Das Dilemma, an dem derzeit aber niemand vorbeikommt, ist, daß es nur wenige andere therapeutische Möglichkeiten gibt und daß die Nachfrage der überwiegend alten und mit vielen Krankheiten belasteten Patienten nach einer Schmerzlinderung groß ist. Schmerz kommt zudem fast immer als Dauerschmerz daher. Schmerzpausen, in denen die Medikamente abgesetzt werden können, sind höchst selten.
Text: Frankfurter Allgemeine Zeitung, 14.10.2004, Nr. 240
Bildmaterial: ddp
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