„Zustand kritisch“ (8) Das Schattendasein der Alters-Onkologie

Je länger die Menschen leben, desto mehr Veränderungen sammeln sich im Erbgut an, und desto eher kann ein Tumor entstehen. Außerdem wird die Immunabwehr im Alter schwächer. Krebsleiden treten deshalb bei über 65-Jährigen zehnmal häufiger auf als bei jüngeren Menschen. Letztere profitieren zudem viel stärker von den Fortschritten, die bei den Therapien gemacht wurden. Auf dem Krebskongress kürzlich in Berlin war viel die Rede davon, dass der Bedarf nach Tumortherapien in den kommenden zehn Jahren drastisch steigen wird. Die Deutsche Krebshilfe hat diese Entwicklung schon vor Jahren in eine konkrete Zahl gefasst. Sie ist überzeugt, dass der Anteil alter Krebspatienten in den kommenden drei Jahrzehnten um fünfzig Prozent steigen wird. Sind die Ärzte auf diese Entwicklung vorbereitet? Für Ulrich Wedding, Koordinator einer klinischen Forschungsgruppe "Geriatrische Onkologie" an der Universität Jena ist die Antwort ein klares "Nein". Denn es fehle an Kriterien für die Wahl der besten Therapie im Alter.

Die mit zunehmendem Alter auftretenden Gebrechen lassen es nicht zu, alte Krebspatienten - gemeint sind vor allem die über 75-Jährigen - ohne weiteres wie junge Betroffene zu behandeln. "Alter" müsse daher besser definiert werden, sagt Wedding. Das chronologische Alter, das man bei Formularen eintrage, sei kein Kriterium für oder gegen eine Therapie. Außerdem seien mehr Erfahrungswerte notwendig, welche Behandlungen alten Krebspatienten noch zuzumuten seien. Es müssen auch mehr Studien auf den Weg gebracht werden, die zeigen, unter welchen Umständen alte Krebspatienten von einer Standardbehandlung profitierten und wann eine Palliativversorgung geboten sei. Bisher sind nur einige Aspekte bekannt, die bei der Entscheidung über eine Chemotherapie im Alter berücksichtigt werden müssen, etwa die verbleibende Lebenserwartung, die Schwere der anderen vorhandenen Erkrankungen, der Gemütszustand des Kranken, der Grad seiner Gebrechlichkeit, sein soziales Umfeld und die Erwartungen an die verbleibende Lebenszeit. Es gibt außerdem keine verbindlichen Kriterien für die eine oder andere Therapie. Die Wahl der Behandlung hängt von der Einschätzung des Arztes und nicht selten auch vom Zufall ab.

Zu wenige Studien

Viele Onkologen fordern deshalb mehr Studien, so auch Robert Fletcher von der Universität North Carolina und seine Kollegen in der Zeitschrift "Jama" (Bd. 1037, S. 1037). Ihre Studie über Chemotherapie im Alter zeigt, dass nur jeder Zweite über 75-Jährige mit Darmkrebs nach den aktuellen Leitlinien behandelt wird. Eine Chemotherapie wird bei alten Patienten auch schneller wieder abgesetzt. In Deutschland sind in den vergangenen Jahren einige Initiativen auf den Weg gebracht worden, um die Situation zu verbessern. Die Deutsche Krebshilfe fördert an der Universität Jena eine der wenigen Studien zur Chemotherapie im Alter. Auch die "Deutsche Studiengruppe für die chronisch lymphatische Leukämie" hat erste Kriterien für eine Therapieentscheidung zusammengestellt. Das genüge aber nicht, um bei der Vielzahl von Tumoren, Tumorstadien und Tumortherapien zu einer begründeten Entscheidung zu gelangen, meint Wedding.

Dass Krebs bei alten Patienten häufig anders behandelt werden muss als bei jüngeren, hat mit den Besonderheiten des letzten Lebensabschnitts zu tun. Bei jüngeren Patienten hängt die Prognose meistens einzig und allein von den Eigenschaften des Tumors ab. Größe, molekulare Merkmale und Metastasen bestimmen die Art der Therapie. Ob eine für jüngere Betroffene gebotene Behandlung auch für alte Krebspatienten in Frage kommt, hängt neben dem Tumorstadium von den Begleitumständen wie der Lebenserwartung oder den weiteren Erkrankungen ab. Dass diese Umstände im Alter schwer wiegen, hat mit den außerordentlichen Belastungen einer Krebstherapie zu tun und damit, dass eigene Vorteile, etwa das Hinauszögern eines Rückfalls, erst mit der Zeit zum Tragen kommen. Eine Zeit, die alten Menschen vielleicht gar nicht mehr bleibt. Diesen Patienten würden nur die Nachteile einer Chemotherapie aufgebürdet, ohne dass sie Vorteile davon hätten.

Chemotherapie mit mehr Nebenwirkungen

Die gängigen Krebsbehandlungen wurden außerdem vorwiegend für jüngere Patienten entwickelt. Alte Menschen nehmen in der Regel an den klinischen Studien nicht teil, Therapieempfehlungen können jedoch nicht ohne weiteres übertragen werden. So ist bei alten Patienten die Chemotherapie mit mehr Nebenwirkungen verbunden. Das hat vor allem mit dem Nachlassen der Organfunktion zu tun. Weil Leber und Niere schwächer werden, können die Zellgifte nicht mehr so gut abgebaut und ausgeschieden werden. Der behandelnde Arzt behilft sich oft damit, dass er die Dosis reduziert, was aber auch die Wirkung verringert. Im Alter verändert sich zudem die Verteilung der Zellgifte, weil der Körper weniger Wasser enthält. Viele alte Patienten haben außerdem andere Erwartungen an die Therapie. Ihnen geht es oftmals nicht um eine Lebensverlängerung um jeden Preis, sondern um eine möglichst hohe Lebensqualität.

Wie schwierig die Abwägung angesichts dieser Umstände ist, zeigt eine andere Zahl aus der Jama-Studie. Die über 75-Jährigen entwickelten bei dieser Studie nicht mehr Nebenwirkungen auf die Chemotherapie als die jüngeren Patienten. Offensichtlich vertragen viele alte Krebspatienten mehr, als die Ärzte ihnen zumuten. Eine These, die Gerhard Ehninger von der Uniklinik in Dresden und Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, schon vor Jahren vertreten hat. Bei der Entscheidung über eine Chemotherapie im Alter werden derzeit schon vielfach die Ergebnisse eines geriatrischen Tests berücksichtigt, ohne dass man allerdings genau weiß, welche Testergebnisse als Grenzwerte für die eine oder andere Behandlung zu betrachten sind. Gefragt wird nach dem Grad der Selbständigkeit, nach Demenz, Depression, Mobilität, Ernährung und sozialem Umfeld. Je nach Testergebnis werden drei Gruppen gebildet. Zur ersten Gruppe gehören die Patienten, die in guter Verfassung sind. Zur zweiten Gruppe zählen diejenigen, die mit deutlichen Einschränkungen leben, und zur dritten Gruppe gehören diejenigen, die gebrechlich sind. Die Kranken der ersten Gruppe werden wie junge Patienten behandelt. Jene mit deutlichen Einschränkungen erhalten eine weniger belastende Chemotherapie, und die Gebrechlichen werden mit einer Palliativtherapie behandelt.

Geringe Aufmerksamkeit für Altersmedizin

Ob diese Einteilung tatsächlich hilfreich ist und die entsprechenden Therapien nützen, wird in einer von der "Initiative Geriatrische Hämatologie und Onkologie" organisierten Studie überprüft. Die Initiative unterhält das derzeit größte Register alter Krebspatienten in Europa und wird von der Pharma-Industrie finanziert. Resultate wird es erst im kommenden Jahr geben. Bis dahin bleibt abzuwarten, ob sich der Test bewähren wird. Wedding vermutet, dass die Prognose nach einer Chemotherapie in weiten Teilen vom Wert für die selbstbestimmten Aktivitäten des täglichen Lebens abhängen wird. Dass die Altersonkologie noch ein Schattendasein führt, hat auch mit der geringen Aufmerksamkeit für die Altersmedizin zu tun. Die Geriatrie hat in Deutschland gerade einmal eine Handvoll Lehrstühle. Dabei werden in wenigen Jahrzehnten ein Viertel der Deutschen 65 Jahre und älter sein. Die Verantwortlichen im Gesundheitswesen sollten deshalb alles daransetzen, die Studienlage zur Chemotherapie im Alter zu verbessern.