Diabetes Süßer Aufstieg und ein bitterer Abgang

Vor elf Jahren wurde Rosiglitazon als ein ausgesprochen innovatives Medikament aus der Glitazongruppe zur Behandlung des Typ-2-Diabetes, der oft als "Alterszucker" bezeichneten Stoffwechselstörung, zugelassen. Jetzt droht dem Antidiabetikum wegen der Nebenwirkungen die Rücknahme vom Markt.

Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat zuletzt im Juli beraten. Geht es nach der Mehrheit der Mitglieder, wird demnächst die Anwendung entweder deutlich eingeschränkt und mit Warnhinweisen versehen, oder es kommt gar zu einem Entzug der Zulassung. Die europäische Schwesterbehörde EMEA nahm sich vor einer Woche der Sache an. Deren Entscheidung wird noch in diesem Monat erwartet. Flankiert werden diese Sitzungen von einer regelrechten Flut von wissenschaftlichen und weniger wissenschaftlichen Artikeln, welche die Entscheidung zum Teil bereits vorwegnehmen. Nicht nur erkennbar pharmakritische Journale und einschlägige Internetforen, auch Fachzeitschriften, die in der Regel für ausgewogene Urteile stehen, wie "Lancet" sowie das Hausorgan der amerikanischen Ärzte, "Jama", und die "Archives of Internal Medicine" senken die Daumen nach unten. Im "British Medical Journal" (doi: 10.1136/bmj.c4848) wurde zuletzt die unrühmliche Karriere des Rosiglitazon zusammen- und vielen Beteiligten ein miserables Zeugnis ausgestellt.

Seit 2007 im Gerede

Rosiglitazon war bereits bei der Zulassung keine unumstrittene Substanz. Es kam 2007 vollends ins Gerede. Damals präsentierten Steve Nissen und Kathy Wolski von der Cleveland Clinic in Ohio eine Studie, der zufolge Rosiglitazon das Herzinfarktrisiko der Diabeteskranken im Vergleich zu Placebos - aber auch im Vergleich zu anderen Antidiabetika - merkbar erhöht. Das hat eine Nachuntersuchung im Frühjahr dieses Jahres mit neuen Daten bestätigt: Das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, ist unter Rosiglitazon um 30 bis 80 Prozent erhöht, das Sterberisiko wird um 25 Prozent höher eingestuft.

Würde die Substanz nicht vom Markt genommen, hieße dies, monatlich zusätzlich 500 Herzanfälle und 300 Fälle von Herzschwäche in Kauf zu nehmen. Die physiologischen Aktionen von Rosiglitazon am Zellkern haben eben nicht nur die erwünschte Wirkung, nämlich dem Insulin seine Arbeit zu erleichtern und den Blutzucker zu senken. Rosiglitazon erhöht leider auch das ungünstige LDL-Cholesterin, außerdem noch die Triglyceride unter den Blutfetten. Über die Aktivierung eines Gens kommt zudem ein Enzym ins Spiel, das mit dem Einreißen von Plaques an den Gefäßwänden zu tun hat. Diese Erkenntnisse haben der Verschreibungspraxis keinen Abbruch getan. Seit dem ersten Großalarm im Jahr 2007 ist der Umsatz kaum zurückgegangen. Für den Hersteller Glaxo-Smith-Kline war es seinerzeit eine der umsatzstärksten Substanzen und brachte rund drei Millionen Dollar jährlich ein. Allein in den Vereinigten Staaten werden jährlich eine Million Rezepte ausgestellt.

Ungünstige Studienergebnisse zurückgehalten

Eine solche Karriere ist umso erstaunlicher, als schon bei der Zulassung Zweifel aufkamen, weil die Hersteller eigentlich nicht genügend Material anbieten konnten, um Nutzen und Sicherheit hinreichend zu belegen. Auch in den Folgejahren haben sie das bei der Beobachtung mit sogenannten Nachzulassungsstudien nicht geleistet. Hier setzt die eigentliche Kritik der meisten Artikel an. Von Anfang an hätten sich die Zulassungsbehörden weniger von wissenschaftlicher Evidenz als vielmehr von den wohlwollenden und mittels geschicktem Timing plazierten Urteilen einflussreicher Eminenzen innerhalb der Diabetesszene leiten lassen. Dass die europäische Zulassungsbehörde EMEA sich dabei noch weit mehr abschottet und weit weniger transparent agiert als ihr amerikanisches Pendant, kreidet Deborah Cohen vom "British Medical Journal" ihr zusätzlich an. Außerdem liefert Rosiglitazon ein weiteres Beispiel für die Zurückhaltung von ungünstigen Studienergebnissen durch die Herstellerfirma.

Eine Vorlage für alle Kritiker liefert schließlich ein inzwischen allenthalben zitiertes, ehemals internes Memo, wonach die schädlichen Daten außerhalb der Firma nicht ans Tagselicht kommen sollten - "should not see the light of day". Ein Senatsreport beschuldigt Glaxo-Smith-Kline sogar, die Risiken der Substanz gekannt zu haben, bevor Nissen mit seiner Studie diese publik machen konnte. Selbst das wäre nicht möglich gewesen, hätte das Unternehmen nicht in einem Rechtsstreit, der ein ganz anderes Medikament betraf, eingewilligt, alle seine Studienunterlagen auf die hauseigene Website zu stellen und damit den Forschern öffentlich zugänglich zu machen. So kamen Nissen und Wolski der Sache auf die Spur.

Deutscher Sonderweg

Überraschenderweise stellen die meisten Kritiker erst zuletzt die Frage, ob die Substanz wirklich gebraucht wird, ob sie den Zuckerkranken einen sonst nicht erzielbaren Vorteil bei der Therapie verschafft. Einen solchen Zusatznutzen haben manche Diabetologen von Anfang an verneint - es gebe genügend andere Therapeutika, damit eine gute Einstellung des Blutzuckers erreicht werde.

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft hingegen bricht nach wie vor eine Lanze für die Medikamente. Sie rügte unlängst den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Glitazone nicht mehr durch die gesetzlichen Krankenkassen erstatten zu lassen. Der auf Deutschland beschränkte Streit um die Erstattungsfähigkeit ist allerdings für Rosiglitazon im Moment zweitrangig, denn tatsächlich geht es hier um Sein oder Nichtsein.