Gute Gene, schlechte Gene

Es ist ein Leiden der Extreme. Die Eisenspeicherkrankheit beginnt ganz harmlos mit Müdigkeit. Nach und nach sammeln sich größere Mengen Eisen im Körper an. Ursache hierfür ist ein Fehler im verantwortlichen Gen. Das hält normalerweise den Eisengehalt niedrig.

Im Frühstadium der Krankheit ist die Behandlung noch einfach: Der Patient muß hin und wieder zur Ader gelassen werden. Wird die Krankheit nicht erkannt und schreitet sie unbehandelt fort, droht am Ende eine Organtransplantation. Schätzungsweise 200.000 Deutsche sind von der Hämochromatose betroffen, oft ohne es zu wissen.

Ausbruch kann verhindert werden

Vor drei Jahren hat die Kaufmännische Krankenkasse Hannover (KKH) ihren 1,4 Millionen Versicherten das Angebot gemacht, sich im Rahmen eines Modellversuchs testen zu lassen. Auf der Düsseldorfer Fachmesse „Medica“ wurden am Freitag die Ergebnisse dieser genetischen Reihenuntersuchung vorgestellt.

Die Hämochromatose sei das Beispiel einer Erkrankung, die „durch einen Gentest nicht nur besser behandelbar ist, sondern deren Ausbruch sogar komplett verhindert werden kann“, sagt Manfred Stuhrmann-Spangenberg, Humangenetiker an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Die bisherige Diagnose, basierend auf einer Messung des Eisenwertes im Blut, komme häufig zu spät. Niere, Herz oder Leber seien dann bereits schwer geschädigt. Mittels Reihentest könnten Träger des Genfehlers dagegen frühzeitig erkannt und behandelt werden.

Doch so sinnvoll das scheint: Es hatte bisher in Deutschland noch keine einzige Untersuchung darüber gegeben, ob sich ein genetisches Massenscreening der Bevölkerung finanziell und medizinisch überhaupt lohnt. Ingo Kailuweit, Vorstandsvorsitzender der KKH, zeigte sich in Düsseldorf angesichts der Ergebnisse zufrieden: „Gendiagnostik bietet handfeste Chancen“, sagte er. Im Falle der Hämochromatose liegt das auf der Hand.

Wirtschaftlichkeit der Gendiagnostik ist bestätigt

Während die Dialyse bei einem einzigen Patienten jährlich mit 35.000 Euro zu Buche schlägt, eine Nierenverpflanzung mit etwa 29.000 oder eine Lebertransplantation gar mit 70.000 Euro, liegen die Kosten für einen Gentest pro Versichertem bei lediglich 11 bis 16 Euro. Schon die Investition von 50.000 Euro für die Pilotstudie dürfte sich für die KKH gelohnt haben. Knapp 6.000 Versicherte ließen sich informieren, 3.930 ließen ihre Blutproben untersuchen, bei 34 Versicherten wurde die Krankheit erstmals identifiziert. Damit sei „ohne Wenn und Aber“ die Wirtschaftlichkeit der Hämochromatose-Gendiagnostik bestätigt worden, sagt Ingo Kailuweit.

Ganz so will das der Leiter der Studie, der Humangenetiker Stuhrmann-Spangenberg, allerdings nicht unterschreiben. Zum einen sei die Eisenspeicherkrankheit ein „einzigartiger Fall“, dessen Lehren sich keinesfalls auf andere Erbkrankheiten übertragen ließen. Zum anderen sei selbst für dieses Fallbeispiel das genannte Einsparpotential „rein hypothetisch“.

„Screening“ bei Neugeborenen

Denn wie eine Reihenuntersuchung für die Gesamtbevölkerung aussehen soll, sei mit der Pilotstudie eben nicht untersucht worden. Solange zum Beispiel Umfang und Kosten einer genetischen Beratung nicht festgelegt seien, lasse sich keine abschließende Rechnung durchführen. Auch Kailuweit räumt auf Nachfrage ein, daß offen ist, „inwieweit sich eine solche Reihenuntersuchung auf die gesamte Bundesrepublik übertragen läßt.“ Das solle Gegenstand einer zweiten Studie sein.

Man könne sich etwa vorstellen, den Test im Rahmen der Regeluntersuchungen U1 bis U7 von Säuglingen und Kindern durchzuführen. Im Neugeborenen-Screening werden schon heute Urin und Blut auf diverse Erb- und Stoffwechselerkrankungen wie beispielsweise Phenylketonurie hin untersucht.

In diesem Rahmen etwa könnten Eltern gefragt werden, ob sie auch einen Hämochromatose-Gentest wünschen.
Allerdings werden bei den herkömmlichen Untersuchungen nur Kinder erkannt, die tatsächlich ein Krankheitsrisiko tragen.

Zehn Prozent sind Überträger des genetischen Deffekts

Bei Reihengentests wie bei der Hämochromatose fielen auch diejenigen auf, die zwar nie erkranken werden, aber Überträger des genetischen Defekts sind. In Deutschland sind das immerhin schätzungsweise zehn Prozent der Bevölkerung. Solche „Heterozygoten“ haben nur von einem Elternteil den Gendefekt geerbt, von dem anderen dagegen ein intaktes Gen. Die Eisenspeicherkrankheit bricht jedoch erst aus, wenn väterliches und mütterliches Gen defekt sind, der Patient also „homozygot“ ist.

Obwohl die Mediziner im Rahmen der KKH-Studie nur Kranke identifizieren wollten, um sie behandeln zu können, entdeckten sie dabei auch unweigerlich die gesunden Überträger. „Das ist ein Problem“, betont Stuhrmann-Spangenberg. Denn dieses Wissen stellt eine emotionale Belastung dar.

So bereuten in einer Befragung vor allem die 485 heterozygoten Überträger, den Test überhaupt gemacht zu haben. Geht es nämlich um Familienplanung, ist Schluß mit der Unbeschwertheit. Soll man seinen Partner über das Testergebnis informieren? Soll sich der Partner ebenfalls testen lassen? Soll man das Risiko eingehen, Kinder mit einer Erbkrankheit zu zeugen?

Staatlich geförderte Programme

In anderen Ländern sind solche Bedenken erwünscht. Dort sind auch die Überträger von Erbkrankheiten Ziel der Bemühungen. In Zypern, Sardinien, Sizilien und Iran beispielsweise werden Heterozygote systematisch beraten, um die Geburtenrate von Kindern mit ß-Thalassämie, einer rund um das Mittelmeer weitverbreiteten erblichen Blutarmut, zu senken. Das erklärte Ziel dieser staatlich geförderten Programme ist es, Thalassämie-Gene möglichst vollständig aus der Bevölkerung zu verbannen. Mitunter wird dabei Druck ausgeübt. Vor allem wird mit Kosteneinsparungen argumentiert.

Für Thalassämie-Patienten sind monatliche Bluttransfusionen die einzige Therapiemöglichkeit. Das kostete den Iran im Jahr 2000 etwa 200 Millionen Dollar. Dort werden seit 1996 Paare zum Gentest möglichst noch vor der Hochzeit aufgefordert. Um ihnen die „Möglichkeit einer Trennung zu eröffnen“, wie es in einer Beschreibung des Programms heißt. Inzwischen stellte sich aber heraus, daß die Paare, statt sich zu trennen, vermehrt nach Pränataldiagnostik fragten. Außerdem stieg die Zahl selektiver Abtreibungen. 2001 wurde daraufhin in Iran die Abtreibung nach einem Gentest bis zur 15. Schwangerschaftswoche legalisiert.

Identifizierung der Erbanlagen

In Deutschland sollen nach dem Entwurf des neuen Gentestgesetzes Reihenuntersuchungen nur zugelassen werden, um, wie es wörtlich heißt, „in Gruppen oder Populationen mit durchschnittlichem oder leicht erhöhtem Krankheitsrisiko nach Risikopersonen für Krankheitsveranlagungen zu suchen und den identifizierten Risikopersonen Möglichkeiten einer Frühbehandlung oder Prävention zu eröffnen“.

Die Identifizierung der Erbanlagen wird also billigend in Kauf genommen. Ein Screening mit dem Ziel, Anlageträger wie bei der ß-Thalassämie oder der zystischen Fibrose systematisch zu erkennen, soll jedoch ausdrücklich nicht zulässig sein.
Der jetzt vorgelegte Entwurf schreibt Beratungen bei einer gendiagnostischen Reihenuntersuchung zwingend vor (siehe „Was lange währt, wird vielleicht gut“). Eine offenbar gute Idee.

Ärzte klären nicht genügend auf

Denn schon im Modellversuch zeigte sich, daß vielen Ärzten die Notwendigkeit einer Aufklärung ihrer Patienten nicht genügend bewußt ist. Die Informationen über das Testergebnis seien von den behandelnden Ärzten häufig „nicht adäquat an die Patienten weitergegeben“ worden, sagt Stuhrmann-Spangenberg. Auf die Möglichkeit einer zusätzlichen genetischen Beratung sei meist gar nicht hingewiesen worden. Ganze vier Prozent der positiv getesteten Versicherten seien überhaupt zu einem entsprechenden Termin erschienen.

Trotz seines Unbehagens sieht Stuhrmann-Spangenberg keinen anderen Weg, als künftig auch den heterozygoten Anlage-Trägern das Ergebnis des Gendefekts mitzuteilen. „Wissen, das da ist, sollte man auch mitteilen.“

Ob die Deutschen in Zukunft dem Massengentest auf Hämochromatose unterzogen werden dürfen, hängt nach dem vorliegenden Gesetzentwurf von der Empfehlung einer Gendiagnostik-Kommission ab, die am Robert Koch-Institut in Berlin eingerichtet werden soll. Wie sie ausfallen wird, ist durchaus offen. Denn die Studie hat zwar erste Informationen geliefert. Sie zielte aber, wie ihr wissenschaftlicher Leiter betont, von vornherein gar nicht darauf ab, „schlußfolgern zu können, ob man die Gesamtbevölkerung auf Hämochromatose untersuchen soll oder nicht“.