Wundversorgung Das Comeback der Maden

Sommerzeit ist Fliegenzeit. Sie und ihre Vorstufen im Larvenstadium, die Maden, gelten den meisten intuitiv als Zeichen mangelnder Hygiene. Aber das Gegenteil ist bisweilen der Fall, zumindest in der Medizin. Die Madentherapie ist inzwischen ein probates Mittel für die Behandlung von offenen Wunden. Es sind keineswegs verstiegene, esoterische Medizinerzirkel, die das propagieren. Maden tummeln sich inzwischen in chromblitzenden, modernen Unikliniken. "Die Anwendung von Maden in der Wundbehandlung ist weder abstrus noch abseitig, sondern zählt eindeutig zum Repertoire der Schulmedizin", stellt Joachim Dissemond von der Hautklinik am Universitätsklinikum in Essen klar. "Wir sind froh, dass wir in schwierig zu behandelnden Fällen darauf zurückgreifen können, etwa wenn Patienten eine Narkose nicht vertragen und deshalb die Wunde nicht operativ gereinigt werden kann." Damit nennt er einen der Gründe für die Wiederkehr einer Behandlung, die eigentlich uralt ist.

Der Nutzen der Maden wurde in Kriegen deutlich

Von Australien bis Zentralamerika, von den Aborigines bis zu den Maya werden Maden zur Wundreinigung benutzt. Die ersten europäischen Berichte über ihre heilsame Wirkung stammen aus dem Krieg. Baron Dominique Larrey, der berühmte Militärchirurg Napoleons, beklagte frustriert, dass die Soldaten die Maden nicht auf den Verletzungen beließen. Im amerikanischen Bürgerkrieg bezeugten Ärzte der Konföderierten: "An einem einzigen Tag säubern sie (die Maden) eine Wunde deutlich besser als alle anderen Substanzen, die wir zur Verfügung haben." Zudem stellte man fest, dass die Soldaten der Konföderierten, die weniger Verbandsmaterial als die Unionstruppen zur Verfügung hatten, deren Wunden folglich häufiger offen blieben und den Fliegen eher zugänglich waren, seltener als ihre Gegner an Wundinfektionen litten.

Allerdings dauerte es nach dieser unfreiwilligen Vergleichsstudie noch Jahrzehnte, bis William Baer, Orthopäde und Chirurg am John Hopkins Hospital in Baltimore, vor achtzig Jahren mit einer berühmten, unlängst im Original nachgedruckten Veröffentlichung, über recht gute Erfolge mit der Madentherapie bei Knochenentzündungen oder Osteomyelitis berichtete und sie populär machte. So populär, dass 1934 mehr als tausend Chirurgen diese Behandlung anwendeten und die Firma Lederle den Vertrieb von Maden kommerzialisierte ("Journal of Bone and Joint Surgery", Bd. 469, S. 920).

Maden dienen vor allem der Reinigung einer Wunde

Der Einbruch kam wie so oft durch Konkurrenz, die Antibiotika fegten von 1940 an alle anderen Strategien vom Markt. Erst die Zunahme von Resistenzen und die Misserfolge bei der Behandlung chronischer Wunden leiteten vor rund zwanzig Jahren eine Renaissance ein. In der wissenschaftlichen Literatur findet man inzwischen Hunderte von Publikationen über den Nutzen der Madentherapie, Tendenz steigend. Von der FDA, der amerikanischen Zulassungsbehörde, ist die Madentherapie abgesegnet. Derzeit wenden sie rund tausend Zentren in Europa und dreihundert in den Vereinigten Staaten regelmäßig an.

Die Madentherapie dient in allererster Linie dem Debridement. Damit bezeichnet man die Reinigung einer Wunde von abgestorbenem Gewebe, Wundsekreten und allen Auflagerungen wie Schorf, inklusive Bakterien, die den Heilungsprozess behindern. Wunddebridement lässt sich auf vielfältige Weise bewerkstelligen, mechanisch durch Abrieb, chirurgisch mit dem Skalpell, chemisch oder proteolytisch mit Hilfe von Enzymen, die Eiweiße auflösen. Bei der Autolyse schließlich reinigt der Körper die Wunde selbst, unterstützt durch Befeuchtung, etwa durch Hydrogel.

Viele Diabetiker profitieren

Allerdings gibt es Wunden, an die nicht gut heranzukommen ist, zum Beispiel kleine Geschwüre zwischen den Zehen bei Diabetikern. "Manche Wunden sind so gestaltet, dass man nicht sehen kann, wo das gesunde Gewebe endet. Hier sind Maden ebenfalls hilfreich, sie sind als Nekrophagen auf abgestorbenes, totes Gewebe gepolt", sagt Dissemond.

Am häufigsten werden die Larven der goldgrün schillernden Schmeißfliege Lucilia sericata verwendet. Die weibliche Fliege legt innerhalb weniger Wochen zwei- bis dreitausend Eier, die desinfiziert werden, um zu verhindern, dass Keime in die Wunde gelangen. Wenn die Larven schlüpfen, sind sie ein bis zwei Millimeter groß. Von Tag zwei bis Tag sechs werden sie zur Wundbehandlung verwendet. Entweder werden fünf bis acht "Freiläufer" pro Zentimeter direkt auf die Wunde gebracht. Oder, und das ist die inzwischen weitaus gebräuchlichere Maßnahme, man legt sie in Beutelchen verpackt auf die Wunde. Die Durchlässigkeit dieser "bags" ermöglicht es einerseits, dass die Maden allerhand Sekrete in die Wunde abgeben können. Sie gestatten andererseits, dass die Wundflüssigkeit zur Ernährung der Maden zurück in den Beutel gelangt.

Maden können Bakterien abtöten

Maden werden inzwischen bei allen gängigen Arten von chronischen Wunden genutzt. Das sind neben diabetischen Ulcera vor allem solche, die auf chronische Stauungen der Venen oder auf Durchblutungsstörungen der Arterien zurückgehen, wovon vor allem Raucher betroffen sind. Schließlich säubern Maden auch Druckgeschwüre oder Dekubiti, etwa bei bettlägerigen Patienten. Sie können auch zur Säuberung von Brandwunden und bei infizierten Operationswunden hilfreich sein.

Einzelfälle sind beschrieben, wonach auch Keimbesiedelungen nach Brustkrebsoperationen mit Maden erfolgreich bekämpft wurden. Ihr Speichel enthält nämlich auch zahlreiche desinfizierende Substanzen, die Bakterien abtöten können. Eine tschechische Arbeitsgruppe hat einen als Lucifensin bezeichneten Stoff identifiziert, der den humanen Defensinen nicht unähnlich ist. Defensine sind körpereigene Antibiotika, die etwa für die Keimabwehr im menschlichen Darm eine große Rolle spielen. Die Ausscheidungen und Sekrete der Maden vermögen offenbar auch die Wirkung von Antibiotika zu ergänzen, so dass man diese dann geringer dosieren kann. Eine chinesische Arbeitsgruppe vermutet zudem, dass auch die Mikro-RNA der Larven an der Stilllegung (silencing) von Bakterien-DNA beteiligt sein könnte. Etliche Forschergruppen arbeiten derzeit daran, aus diesen Extrakten Medikamente zur Wundbehandlung herzustellen.

Nur ein Viertel der Patienten lehnt ab

Maden weisen häufig Vorteile gegenüber einer Antibiotikabehandlung auf. "Gerade Keime auf chronischen Wunden sind oft besonders aggressiv. Diese Wunden sind jedoch häufig schlecht durchblutet, deshalb gelangen die Antibiotika über den Blutkreislauf erst gar nicht dahin, wo man sie benötigt", erklärt Sebastian Debus, Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum in Hamburg- Eppendorf. "Eine lokale Aufbringung von Antibiotika auf die Wunde ist in diesen Fällen meist ungünstig, weil sich besonders rasch Resistenzen bilden."

Auch wenn eine Besiedelung mit Staphylokokken-Hautkeimen vorliegt, die bereits gegen die meisten Antibiotika unempfindlich geworden sind, werden Maden immer beliebter: "Wir wenden sie bereits bei zwei von zehn Patienten an", sagte Debus. Überwiegend akzeptieren die Patienten das Verfahren, Befragungen zeigen, dass nur rund ein Viertel es ablehnt.

„Die höchste Stufe der Evidenz fehlt noch“

Dass Maden eine Wunde rascher reinigen als Hydrogel-Auflagen, wurde in der britischen VenUS II Studie, an 267 Patienten gezeigt ("British Medical Journal", Bd. 338, S. b773). Freie Larven reinigten Wunden in durchschnittlich zwei Wochen, jene in Beuteln in 28 Tagen. Die Wunden unter Hydrogel benötigten im Durchschnitt 72 Tage. Allerdings heilten die so rasch gesäuberten Wunden deshalb noch nicht schneller zu.

Pascal Steenvoorde von der Universität Leiden in den Niederlanden arbeitet seit Jahren mit Maden und hat darüber seine Doktorarbeit geschrieben. Er sagt, dass in Zeiten der evidenzbasierten Medizin eigentlich harte Daten gefordert werden müssten: "Tatsächlich fehlt uns die höchste Stufe der Evidenz, was das Maden-Debridement wirklich bewirkt, das gilt aber auch für jedes andere Debridement. Es wäre jedoch unethisch, das zu testen." Denn dann müsste man Patienten ohne Therapie einem natürlichen Wundverlauf überlassen und sie mit jenen vergleichen, die ein Debridement erhalten. "Wer wollte das billigen?", fragt Steenvoorde.

Nebenwirkungen bleiben nicht aus

Im Fall der Madentherapie wäre es auch unfair, ihre Wirkung rein an der Wundheilung festzumachen. Denn Geschwüre können nur abheilen, wenn nach der Reinigung auch die Voraussetzungen dafür geschaffen werden, wie Dissemond betont: "Das Debridement stellt immer nur den ersten Schritt bei der mehrstufigen Behandlung einer Wunde dar." Um eine Heilung zu erreichen, sind je nach Ursache ganz unterschiedliche weitere Maßnahmen erforderlich. "Dazu muss beispielsweise ein Gefäßbypass im Unterschenkel gelegt werden", sagt Debus, "sonst wird aufgrund mangelnder Durchblutung die Wunde nicht abheilen können, selbst wenn sie gesäubert ist." Patienten dürfen daher von der Madentherapie eine besonders schnelle Reinigung, aber nicht zwangsläufig ein rascheres Abheilen erwarten.

Und die Nebenwirkungen? Die Anwendung geht mitunter mit einem Kribbeln einher, wenn die Maden so schwer werden, dass man sie fühlen kann. Die Patienten in der VenUS II Studie berichteten zudem über Schmerzen, sogar über doppelt so starke Schmerzen wie unter Hydrogeltherapie. Einige Experten vermuten, dass die aggressiven Sekrete die Schmerzen auslösen könnten, oder dass die Maden mitunter auch gesundes Gewebe andauen. Immer wieder wurde auch über Blutungen berichtet, nicht zuletzt deshalb dürfen Maden nicht verwendet werden, wenn größere Blutgefäße in der Nähe der Wunde liegen. Die Vertreiber kommerzieller Madenpackungen empfehlen, sie nicht zu lange auf den Wunden zu lassen, keine "Überdosis" zu verabreichen und sie nicht ohne Arzt anzuwenden.

Maden finden vor allem in Kliniken Anwendung

Hierzulande ist die Therapie zwar nicht offiziell zugelassen, sie kann allerdings aufgrund der Anwendung einer Ausnahmeregelung im Arzneimittelrecht vom Arzt dennoch verordnet werden. Eine einmalige Behandlung kostet etwa 80 bis 150 Euro und ist damit ungefähr so teuer wie das Debridement mittels anderer Wundauflagen. Die ambulante Behandlung mit Maden wird jedoch in aller Regel nicht erstattet, weshalb die niedergelassenen Ärzte diese Therapie kaum anwenden, obwohl sie die meisten Patienten mit chronischen Wunden betreuen. Daher wird wohl auf absehbare Zeit das medizinische Biotop der wuselnden, winzigen Biochirurgen die Klinik bleiben.