Unterschätztes Risiko Herzinfarkte in der Jugend

Übermäßige Blutfettmengen sind schädlich: Zu den überzeugendsten Belegen dafür zählt das Schicksal von Personen, die aus genetischen Gründen nicht oder nur bedingt in der Lage sind, das „schlechte“ Cholesterin - das LDL-Cholesterin - abzubauen. Betrifft die Mutation beide Gene, liegt sie also in homozygoter Form vor, kommt es vielfach schon in der Kindheit zu Herzinfarkten. Denn der von Geburt an bestehende, fortwährende Kontakt der Schlagadern mit dem fettreichen Blut lässt die Arteriosklerose gleichsam im Zeitraffer ablaufen.

Aber auch heterozygote Mutationsträger - also Personen, bei denen nur eine der beiden Genkopien defekt ist - weisen ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkte und andere arteriosklerotisch bedingte Erkrankungen auf. Die betroffenen Frauen erleiden oft schon vor dem sechzigsten Lebensjahr eine Herzattacke, die Männern rund zehn Jahre früher. Hinterlässt die Arteriosklerose bereits in jüngeren Jahren sichtbare Spuren, sollte der Arzt daher immer an eine erbliche Fettstoffwechselstörung denken, eine familiäre Hypercholesterinämie. Darauf verweisen der Endokrinologe Eberhard Windler vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und weitere Autoren in der „Deutschen Medizinischen Wochenschrift“ (Bd.137, S.2375). Bestätige sich die Diagnose, sei eine systematische Untersuchung der direkten Familienangehörigen wichtig. Denn wenn die Störung frühzeitig erkannt und angegangen werde, könnte man ihre schwerwiegenden Auswirkungen vielfach abwenden. Unbehandelt erlitten hingegen fünfzig Prozent der männlichen und fünfzehn Prozent der weiblichen Betroffenen bis zum sechzigsten Lebensjahr eine tödliche Herzattacke. Bei vielen sei das fatale Ereignis zudem das erste und zugleich einzige Krankheitszeichen.

Die Störung ist sehr häufig

Etliche Ärzte scheinen diese Gefahr gleichwohl zu unterschätzen und deshalb nicht konsequent genug dagegen vorzugehen. Hinweise darauf liefern jedenfalls die Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage unter 103 Internisten, über die Windler und seine Kollegen im Detail berichten. Die meisten der angesprochenen Ärzte behandelten demnach zwar häufig Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie. Nur ein Fünftel von ihnen hatte allerdings eine Vorstellung von dem überdurchschnittlich hohen Infarktrisiko der Betroffenen. Auch wusste lediglich ein Drittel, dass die Störung sehr häufig vorkommt. So weisen Schätzungen zufolge in Deutschland etwa 160000 Menschen, das entspricht einem von 500, eine heterozygote familiäre Hypercholesterinämie auf. Bei ihnen erreichen die Blutspiegel des „schlechten“ Cholesterins etwa das Doppelte der Norm, bei Personen mit der extrem seltenen homozygoten Form ist es das Vierfache. Was ebenfalls nur der Hälfte der befragten Internisten bekannt war: Heterozygote Merkmalsträger geben das defekte Gen und die hiermit verbundenen Gefahren an die Hälfte ihrer Kinder weiter.

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, welche Bedeutung einer systematischen Untersuchung der nächsten Verwandten von Personen mit familiärer Hypercholesterinämie zukommt. Solche Screenings würden allerdings viel zu selten vorgenommen, schreibt das Team aus Hamburg. Das belegten unter anderem die Ergebnisse der neuen Umfrage. Ein erheblicher Anteil der Ärzte ist demnach außerdem der Ansicht, die Fettstoffwechselstörung lasse sich nur mit Hilfe von Gentests diagnostizieren. Dies sei indes weder möglich - man kennt mittlerweile mehr als 1200 verschiedene Mutationen - noch nötig, sagt Windler. In der Regel genüge es vielmehr, die von der Weltgesundheitsorganisation erstellte Bewertungsskala heranzuziehen. Neben dem Blutfettgehalt berücksichtigt sie unter anderem die familiäre Krankheitsbelastung. Als wahrscheinlich gilt eine erbliche Fettstoffwechselstörung demnach etwa, wenn der Vater oder die Mutter des Patienten in jüngeren Jahren eine Herzattacke erlitten hat.

Therapie: die Blutfettwerte senken

Was die Behandlung von Personen mit familiärer Hypercholesterinämie angeht, sollten die Blutfettwerte der Betroffenen auf ein vergleichsweise tiefes Niveau gesenkt werden. Mit den gängigen Medikamenten lässt sich dieses Ziel aber nicht immer erreichen. In solchen Fällen bleibt daher oft nur die Blutwäsche, die gezielte Entfernung der schädlichen Blutfette mittels Lipid-Apherese. Das Spektrum an therapeutischen Optionen könnte sich allerdings schon bald erweitern. Kurz vor der Zulassung steht ein Medikament, das Mipomersen genannt werden soll und die Herstellung eines wichtigen Proteinbestandteils von LDL-Cholesterin in der Leber hemmt. Unklar ist bislang allerdings, wie sich die bei einem nennenswerten Anteil der Behandelten beobachteten Veränderungen des Leberstoffwechsels langfristig auf die Gesundheit auswirken.

Als aussichtsreich gilt ferner ein Antikörper namens AMG-145, der die Wirkung einer bei manchen Menschen vorkommenden günstigen Genmutation nachahmt. Diese bremst den Tatendrang eines Eiweißstoffs, des PCSK 9, der im Normalzustand den Abbau von LDL-Cholesterin behindert. Bei Personen mit der erwähnten Mutation kann das Protein diese Aufgabe nicht erfüllen, weil es falsch zusammengebaut ist. Da das LDL-Cholesterin folglich rascher entsorgt wird als sonst üblich, weisen die betreffenden Personen vergleichsweise wenig LDL-Cholesterin im Blut auf. Darüber hinaus tragen sie ein deutlich vermindertes Infarktrisiko. Der Gedanke lag daher nahe, den günstigen Effekt des Naturexperiments mit pharmakologischen Mitteln zu imitieren. Dass diese Rechnung aufgehen könnte, legen die bisherigen Erfahrungen mit AMG-145 nahe, einem Hemmstoff des Proteins PCSK9. Zusätzlich zu einer herkömmlichen Therapie verabreicht, kann der Antikörper den Blutcholesteringehalt offenbar sehr viel weiter in die Knie zwingen als die gängigen Mittel allein.

Für einen solchen Nutzen sprechen unter anderem die Ergebnisse zweier aktueller Studien, an denen Patienten mit und solche ohne familiäre Hypercholesterinämie beteiligt waren („Circulation“, Bd.126, S.2408 und „New England Journal of Medicine“, Bd.367, S.1891). In Studien mit größeren Patientenzahlen gilt es nun, zu prüfen, ob sich die ermutigenden Resultate bestätigen lassen. Für Windler besteht insofern Anlass zu Optimismus, als die durch die Mutation bewirkte, natürliche Hemmung des Proteins PCSK9 keine schädlichen Gesundheitsfolgen hat. Ob dasselbe auch für den neuen Antikörper zutrifft, lässt sich aber noch nicht beantworten.

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