19.09.2008 · Reicht die Feststellung des Herztods, um mit der Entnahme eines Organs zu beginnen? Die Diskussion darüber dürfte nach drei umstrittenen Transplantationen in den Vereinigten Staaten wieder belebt werden.
Von Hildegard Kaulen
© picture-alliance / dpa/dpaweb
Umstrittene Herztransplantationen sorgen für Aufruhr
In den Vereinigten Staaten hat man die Herzen dreier Neugeborener verpflanzt, die nach einem Herzstillstand für tot erklärt worden waren, nicht nach einem Hirntod. Die Kinder waren mit schwersten neurologischen Schäden zur Welt gekommen und von den Ärzten als nicht lebensfähig eingestuft worden. Den Herztod erlitten sie nach dem Abschalten der lebenserhaltenden Maschinen. In einem Fall wurde das Herz drei Minuten nach dem letzten Herzschlag entnommen, in den beiden anderen Fällen nach 75 Sekunden. Woher die Ärzte wussten, dass der zuletzt aufgezeichnete Herzschlag tatsächlich der letzte gewesen sein soll, ist von dem leitenden Chirurgen, Mark M. Boucek vom Denver Children's Hospital in Colorado, nicht öffentlich dargelegt worden.
Die Empfänger der Organe waren drei Säuglinge. Zwei hatten eine schwere angeborene Fehlbildung des Herzens, die nicht durch eine Operation beseitigt werden konnte. Der dritte Säugling litt unter einer angeborenen Herzmuskelerkrankung, die ebenfalls schnell zum Tode geführt hätte. Die drei Kinder haben heute - bis zu dreieinhalb Jahre nach dem Eingriff - eine zufriedenstellende Herzfunktion. Die klinischen Ergebnisse entsprechen denen, die nach der Verpflanzung von Herzen hirntoter Säuglinge üblich sind.
Waren die Spender wirklich tot?
Die in Colorado vorgenommenen Transplantationen, die das „New England Journal of Medicine“ jetzt zusammen mit vier Kommentaren und der Dokumentation einer Gesprächsrunde über die Tragweite dieser Eingriffe bekanntgemacht hat (Bd. 359, S. 669, 709 u. 749), stoßen gleich an mehrere ethische, rechtliche und medizinische Grenzen. Eine Grenze betrifft die Zeit, die zwischen der Feststellung des Todes und der Entnahme der Organe verstreichen soll. In den Vereinigten Staaten werden Spender in der Regel fünf Minuten nach dem Auftreten des Herzstillstandes für tot erklärt, manchmal auch nach zwei Minuten, aber nie früher. In jenen europäischen Ländern, in denen die Organentnahme nach dem Herztod erlaubt ist - etwa in Österreich, der Schweiz, den Niederlanden, Spanien und Belgien -, gelten zehn Minuten als „Äquivalent zum Hirntod“.
In Deutschland werden Organe nur dann entnommen, wenn die gesamte Gehirnfunktion einschließlich der des Hirnstamms erloschen ist. Der wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer hat schon vor zehn Jahren betont, es sei nicht erwiesen, dass ein Herz- und Kreislaufstillstand von zehn Minuten bei normaler Körpertemperatur den Tod ebenso sicher anzeige wie die Diagnose eines Hirntodes. Günter Kirste, Vorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation, unterstrich im Gespräch deshalb auch, dass hierzulande keine im europäischen Ausland entnommenen Organe verpflanzt werden, bei deren Spender nicht das Kriterium des Hirntodes erfüllt war.
Nachdenklich stimmt nicht zuletzt die Tatsache, dass das Herz, das bei den Neugeborenen unwiederbringlich zum Stillstand gekommen sein soll - sonst hätten sie nicht für herztot erklärt werden dürfen -, in den Empfängern wieder schlägt. Robert Veatch vom Kennedy Institute of Ethics an der Georgetown University in Washington argumentiert deshalb, dass ein solches Herz nicht von einer Person stammen könne, die bei der Organentnahme tatsächlich tot gewesen sei. Das würde aber bedeuten, dass das Leben der Neugeborenen durch Explantation des Herzens beendet worden wäre, nicht durch den Herzstillstand.
Es gibt verschiedene Arten von Non-Heart-Beading-Donors
In den Vereinigten Staaten und einigen europäischen Ländern werden regelmäßig Organe von sogenannten „Non-Heart-Beating-Donors“ entnommen, allerdings nicht das Herz. Dieses gilt als nicht mehr verwendbar, weil es ja definitionsgemäß unwiederbringlich zum Stillstand gekommen sein muss, bevor der Tod des Spenders mit Sicherheit festgestellt werden kann. Abgesehen von der allerersten Transplantation durch Christiaan Barnard im Jahr 1967, bei der das Herz eines herztoten Spenders verwendet worden war, ist nur ein weiterer Fall bekanntgeworden, bei dem ein Herz nach einem Herzstillstand transplantiert worden ist.
Kirste hält die Entscheidung der amerikanischen Ärzte, den Eingriff vorzunehmen, schon deshalb für äußerst fragwürdig, weil vorher völlig offen war, wie die Transplantation verlaufen wird. Die Vorgehensweise gefährdet nach seiner Ansicht auch den öffentlichen Konsens darüber, dass Organe nur von Spendern stammen dürfen, die tatsächlich tot sind. In ihrer Stellungnahme zur Organentnahme nach Herzstillstand hat die Bundesärztekammer darauf hingewiesen, dass es verschiedene Arten von Non-Heart-Beating-Donors gibt (“Deutsches Ärzteblatt“, Bd. 95, Heft 50, A-3235). Neben solchen, bei denen eine Reanimation biologisch nicht mehr möglich ist, sind es jene, bei denen eine derartige Maßnahme aus gutem ärztlichen Grund abgebrochen oder unterlassen wird.
Im Falle der drei Neugeborenen ist der Herzstillstand nach dem Abschalten der Maschinen und damit dem Beginn des Sterbeprozesses aufgetreten, und eine Reanimation wurde unterlassen. Eines der Kinder hat man nach elfeinhalb Minuten für tot erklärt, eines nach sechzehn Minuten und das dritte nach siebenundzwanzigeinhalb Minuten. Dreißig Minuten nach dem Abschalten hätte man das Herz nicht mehr gebrauchen können.
Klare Bedenken gegenüber der jetzt veröffentlichten Praxis
Bedenklich ist die Organentnahme nach einem Herzstillstand auch deshalb, weil sie den Ärzten nur einen engen zeitlichen Spielraum lässt. Da der noch warme Körper mit einem Schlag nicht mehr durchblutet wird, muss rasch gehandelt werden. Bei einem hirntoten Spender kann der Kreislauf noch für mehrere Stunden aufrechterhalten werden, so dass die Angehörigen die Gelegenheit haben, sich mit einiger Ruhe für oder gegen eine Spende zu entscheiden und sich von dem Toten zu verabschieden. Dafür bleibt beim Herztod nur wenig Zeit. Es besteht deshalb die Gefahr, dass der Sterbevorgang dem Spendeprozess untergeordnet wird, vor allem dann, wenn der Herzstillstand nach dem Abschalten der lebenserhaltenden Maschinen auftritt.
Einige der üblichen Protokolle sehen vor, dem Spender noch während des Beendens der Intensivtherapie Heparin zu spritzen, damit keine organschädigenden Gefäßverschlüsse auftreten. Meistens wird auch noch während des Sterbens ein Katheter gelegt, damit nach dem Herzstillstand und einer angemessenen Übergangsfrist, die im Falle der Neugeborenen nur drei Minuten beziehungsweise 75 Sekunden betrug, mit der Infusion einer speziellen Kühlflüssigkeit begonnen werden kann. Den drei Neugeborenen wurden zudem geringere Mengen an palliativen Medikamenten gegeben. Die Herausgeber des „New England Journal of Medicine“ äußern klare Bedenken gegenüber der jetzt veröffentlichten Praxis und wünschen sich eine breite Debatte darüber. Sie verweisen allerdings auch darauf, dass heute drei Kinder leben - und nicht alle sechs tot sind.
