Übergewicht: Die falsche Botschaft des Body-Mass-Index

Seit Jahren zittern übergewichtige Beamtenanwärter, wenn der Besuch beim Amtsarzt bevorsteht. In einschlägigen Foren im Internet wie www.referendar.de tauschen sie sich darüber aus, ob und wie ihr Body-Mass-Index zu Buche schlägt, wenn sie die lebenslange Verbeamtung anstreben. Der BMI - berechnet aus dem Körpergewicht in Kilogramm, dividiert durch die Körpergröße in Meter zum Quadrat - gilt derzeit als das Maß aller Dinge, wenn es um die Frage „zu dick oder nicht zu dick“ geht. Ein BMI von über 25 macht einen zum Übergewichtigen, ab 30 gilt der Betroffene als adipös oder fettleibig. Etlichen Anwärtern verwehrten Amtsärzte schon das notwendige Gesundheitsattest, weil ihr BMI zu hoch war. Aus dem BMI wurde der „Beamten-Mass-Index“, ein Nadelöhr, durch das hindurchmuss, wer Beamter auf Lebenszeit werden möchte. Allerdings wehrten sich nicht wenige in Berufungsverfahren dagegen, dass man ihnen allein aufgrund ihres Gewichtes diesen Status vorenthalten wollte. Gerade in jüngster Zeit haben etliche Oberverwaltungsgerichte, zuletzt der Verwaltungsgerichtshof in Bayern, den Klägern recht gegeben und die Ablehnungen aufgehoben. Denn den Juristen sind vage Kriterien bekanntlich ein Greuel. Deshalb bezeugt nichts besser, dass der BMI an Glaubwürdigkeit verloren hat, als das Urteil der Richter, ein BMI über 30 rechtfertige keineswegs die Prognose, „dass ein Beamter vorzeitig dienstunfähig werde“ (VGH Bayern vom 13.04.2012).

Die Juristen differenzieren, wo die Gesellschaft und auch die Medizin noch alle über einen Kamm scheren wollen: Jeder meint zu wissen, dass Dicke abnehmen müssen, wollen sie sich ihre Chancen auf ein Alter in Gesundheit nicht verscherzen. Nicht zuletzt sehen die Kostenträger, die gesetzlichen Krankenkassen, in jedem Übergewichtigen denjenigen, der absehbar für die Behandlung seiner Fettstoffwechselstörung, seines Diabetes, seines Hochdrucks, seines Herzinfarktes und schließlich seines Schlaganfalles viel zu viel kosten wird. Denn genau das sind angeblich die unausweichlichen Folgen des Überwichts. Außerdem wird damit automatisch jeder Dicke, der sich nicht endlich anstrengt und abnimmt, zum Schmarotzer des Gesundheitssystems. Kaum eine Arbeitsgruppe hat genau diese beiden immer häufiger und immer aggressiver vorgetragenen Behauptungen nachhaltiger als Trugschlüsse entlarvt als die Wissenschaftler um Hans-Ulrich Haering.

Immenser Stoff für Studien

Aus seiner Abteilung der Universitätsklinik in Tübingen, die nicht nur die Klinik für Innere Medizin IV, sondern zahlreiche Forschungsinstitutionen einschließt, stammt die auch international beachtete „Tulip“-Studie, das Tübinger Lebensstil-Interventions-Programm. Aus einer Gruppe von rund zweitausend Prädiabetikern, bei denen verschiedene Risiken, etwa Diabetes in der Familie, darauf hindeuteten, dass sie eher als andere zuckerkrank werden oder Herz- und Gefäßschäden entwickeln würden, unterwarfen sich rund 400 Probanden einer Änderung ihrer Lebensgewohnheiten. Ihre Ernährung wurde fettärmer, aber ballaststoffreicher, zusätzlich achteten sie darauf, sich deutlich mehr zu bewegen und Sport zu treiben. Seit Beginn der Tulip-Studie sind fast zehn Jahre vergangen und sie hat immensen Stoff für wissenschaftliche Publikationen geliefert.

So konnte zum einen eine Gruppe von „happy obese“-Patienten definiert werden, jenen glücklichen Dicken, deren Stoffwechsel trotz ihres Übergewichtes gesund ist. Ihre Organe sprechen wie die von Gesunden gut auf Insulinsignale an. Ihre Adipositas ist so „gutartig“, dass sie offenbar auch seltener als andere Übergewichtige mit schwerwiegenden Folgen wie Herzinfarkt und Schlaganfall rechnen müssen. Diese Gruppe machte rund dreißig Prozent der Probanden aus. Kein Wunder, dass Juristen Übergewicht allein nicht mehr zwangsläufig als ungünstigen Prognosefaktor anerkennen.

Eine zweite Gruppe des Kollektivs kann sich weit weniger glücklich schätzen. Gut 25 Prozent der Untersuchten zählen zu jenen „Lifestyle-Nonrespondern“, die nicht von einer Umstellung ihrer Lebensgewohnheiten profitierten. Ihr Zucker- und Fettstoffwechsel ist in vielfältiger Weise gestört, sie werden immer kränker. Es ist auch im Rahmen anderer Studien gezeigt worden, dass es ihnen keineswegs am guten Willen mangelt. Denn die ausbleibende Besserung des Stoffwechsels ist nicht darauf zurückzuführen, dass die Patienten nicht mitmachten, was ihnen gleichwohl häufig unterstellt wird. Denn selbst wenn man ihre Compliance, das Befolgen der Therapieregeln, überwacht oder nachweisen kann, dass beide Gruppen gleich stark Gewicht verlieren, bleibt festzustellen: Die einen werden gesünder, die anderen nicht oder weiter kränker.

Die Leberverfettung ist der Schurke

Das Organ, das hierfür offenbar die Weichen stellt, ist die Leber. Sind die Leberzellen bereits verfettet, ist das prognostisch äußerst ungünstig. Zusammen mit einer Beeinträchtigung der Insulinausscheidung in der Bauchspeicheldrüse und einem schlechten Ansprechen der Organe charakterisiert das denjenigen, der kaum auf eine Veränderung des Lebensstils anspricht. Besonders wichtig ist die Erkenntnis, dass nicht das Bauchfett allgemein, das derzeit als der Hauptschuldige für alle ungünstigen Folgen von Übergewicht angeprangert wird, der eigentliche Schurke ist, sondern die Leberverfettung. Diese kann, und das ist neu, auch ohne Bauchfett vorliegen - etwa bei Normalgewichtigen, die deshalb bei der Rasterfahndung nach Stoffwechselkranken nicht erfasst werden. Obwohl inzwischen zahlreiche Marker ausgemacht wurden, steht doch das Eiweiß Fetuin A im Mittelpunkt des Interesses. Es handelt sich um ein Hepatokin, einen Botenstoff, der in der Leber gebildet wird und dessen Wirkung seit langem bei Mäusen und inzwischen auch beim Menschen nachgewiesen wurde. Es hemmt die Signalübertragung durch Insulin und wird insbesondere in einer verfetteten Leber vermehrt gebildet.

Dass Fetuin A eine wichtige Stellschraube darstellt, konnten die Tübinger Diabetesexperten mit Hilfe einer weiteren Großstudie ihrer Kollegen am Deutschen Institut für Ernährungsforschung in Potsdam beweisen. Als Datenquelle diente die Studie „European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition“ mit mehr als 27 000 Teilnehmern. Während eines siebenjährigen Beobachtungszeitraums wurde klar, dass ein sehr hoher Fetuin A-Gehalt - im Vergleich zu einem sehr niedrigen - das Risiko für einen Typ 2-Diabetes um 75 Prozent erhöht. Die Risiken, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, waren 3,3- respektive 3,8-fach erhöht, und zwar unabhängig von anderen Risikofaktoren wie Rauchen oder Bluthochdruck (“Circulation“, Bd. 118 (24), S. 2555-2562). Anhand weiterer Untersuchungen konnte zudem ein genetisches Muster identifiziert werden, das die Anfälligkeit dafür erhöht, zu denen zu gehören, die eben nicht so einfach mittels Veränderungen des Lebensstils ihren Stoffwechsel wieder ins Lot bringen können.

Es geht nur abwärts

Schließlich lassen die Veröffentlichungen aus Tübingen erkennen, dass diese Patienten noch in anderer Hinsicht benachteiligt sind. Bereits ihr Gehirn reagiert schwächer auf Insulinreize als das derjenigen, die sehr gut auf Interventionen ansprechen. Insulin bremst zum Beispiel nach einer Mahlzeit das Verlangen auf weiteres Essen. Wenn diese Insulinkoppelung einigermaßen funktioniert, triggert sie eine Art Lebenstilveränderungsaufwärtsschleife: Der Betroffene hat weniger Hunger, isst weniger, das Insulin im Gehirn wirkt noch besser. Ist die Rückkoppelung aber schwächer, bleibt die positive Wirkung initialer Verhaltensänderungen aus, es geht nur abwärts (“Diabetologia“, Bd. 55, S. 175-182). Das gleiche Muster lässt sich für sportliche Betätigung nachweisen: Graduelle Unterschiede in der Insulinempfindlichkeit des Gehirns stellen früh die Weichen dafür, ob rasch überhaupt ein Nutzen spürbar wird oder nicht.

Übergewicht Die falsche Botschaft des Body-Mass-Index

Immenser Stoff für Studien

Die Leberverfettung ist der Schurke

Es geht nur abwärts