Transplantation Wie die Organspende vergreist

Etwas muß geschehen. Auf diesen kurzen Nenner läßt sich bringen, was derzeit in der Transplantationsmedizin vor sich geht. Aufbruchstimmung scheint dafür ein zu neutrales, zu emotionsloses Wort.

Die Stimmung ist aufgeheizt. Der fortgesetzte Organmangel in diesem Land, der Widerspruch von dem Wunsch der übergroßen Bevölkerungsmehrheit (die Deutsche Stiftung Organtransplanation spricht von 98 Prozent) auf der einen Seite, ein Organ im Falle des Notfalls implantiert zu bekommen und der auch unter dem dereinst bejubelten neuen Transplantationsgesetz weiterhin niederschmetternden Bereitschaft in derselben Bürgerschaft zum Spenden (dreizehn von einer Million Einwohnern) auf der anderen Seite, läßt die Verantwortlichen in der Ärzteschaft schier verzweifeln.

Wie sehr, das war schon vor Beginn des diesjährigen Internistenkongresses in Wiesbaden klar geworden, als deren Kongresspräsident, der Kölner Kliniker Manfred Weber, mit seinem Vorschlag, nur diejenigen sollten ein Organ erhalten, die sich auch selbst formal zur Spende bereit erklärten, in das für billige Parolen reservierte Fettnäpfchen getreten ist.

Voller Emotionen

Aber auch gestern blieb das Thema Organspende auf dem Wiesbadener Treffen ein durchaus brisantes - auch wenn sich der mediale Rauch um Webers „Privatmeinung“, wie die Fachgesellschaft schnell zu Protokoll gegeben hatte, genauso schnell wieder verzog, wie der Kongreßpräsident aus der Hüfte geschossen hatte. Man versuchte sachlich einer Lösung näher zu kommen.

Dazu hatte man freilich als Diskussionsleiter des entsprechenden Symposions ausgerechnet den früheren Freiburger Transplanteur Günter Kriste gewonnen. Und damit einen Wissenschaftler und Mediziner, der nicht nur selbst viel chirurgische Erfahrung mitbringt, sondern der seit seinem Amtsantritt als Chef der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DCSO) nichts unversucht läßt, die miserable deutsche Organspendebilanz aufzupolieren. Zuletzt hatte er sich vor einigen Wochen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft angelegt, als er das „schlechte Meldeverhalten“ vieler deutscher Krankenhäuser an die Neu-Isenburger Transplantationszentrale geißelte. Emotionen also allenthalben.

Immer bessere Ergebnisse

Auf dem Wiesbadener Kongreß, einem der größten Ärztetreffen bundesweit, brachte dieses Thema Kirstes Mainzer Kollege Dietmar Mauer auf den Tisch: Lediglich 41 Prozent aller Krankenhäuser mit Intensivstationen hätten im vorigen Jahr wenigstens einen Hirntoten zur möglichen Organentnahme gemeldet, „und das, obwohl die Transplanatationsmedizin selbst immer bessere Ergebnisse abliefert“, so Mauer.

Die Immunsuppression sei ebenso kontinuierlich verbessert worden wie die chirurgische Technik, so daß heutzutage etwa schon mehr als ein Drittel der transplantierten Herzen im Schnitt länger als zwanzig Jahre von ihren Empfängern getragen werden - und das bei häufig älteren und organisch vorgeschädigten Spendern ebenso wie jungen Empfängern.

Alte Spender

Gerade dieser Aspekt freilich, der des Alters und der Qualität der Organe, drückt den Medizinern zunehmend auf der Seele. Anders nämlich als etwa in Spanien, wo die Bereitschaft zur Organspende rund dreimal so hoch ist wie hierzulande, greift man wegen des eklatanten Mangels an Organen immer häufiger auf „grenzwertige“ oder „marginale“ Organe, wie es in Wiesbaden immer wieder hieß, zurück.

In der Region Mitte der DSO sind nach Auskunft Mauers mittlerweile knapp ein Drittel der Spender älter als 65 Jahre. Ulf Neumann von der Berliner Charite, einem der großen Transplantationszentren Deutschlands, berichtete von einem Durchschnittsalter der Organspender von 52 Jahren - vor fünfzehn Jahren lag man noch bei 30 Jahren.

Diese Verschiebung im demographischen Spektrum hat gravierende Folgen. Vor allem geht sie mit einem Risiko einher, nicht mehr die allerbesten und leistungsfähigsten Organe zu verpflanzen. Doch die Organmangelkrise hat die Beurteilungskriterien insgesamt verändert.

Warten auf das Leben

In den vergangenen Jahren sind, um den Mangel auch nur halbwegs verwalten zu können, die „Spenderkriterien“ deutlich erweitert worden. Drogenabhängige oder Tumorkranke sind heute keineswegs mehr von vorneherein als Organquelle ausgeschlossen, sofern sich bei den Diagnosen nicht doch irgendwelche gravierenden Schäden oder gefährliche Infektionen, etwa Aids, finden lassen. Auch eine Virushepatitisinfektion, sagte Mauer in Wiesbaden, sei heute keineswegs mehr ein Ausschlußkriterium für eine Leberspende. „Es gibt nicht nur hepatitisinfizierte Empfänger, die ein solches Organ nehmen, sondern es gibt auch immer mehr Patienten, die sich lieber ein infiziertes Organ transplantieren lassen, als auf der Warteliste zu sterben.“

Tatsächlich wird, gerade was die Leberspende angeht, die Situation offenkundig immer dramatischer. „Die Sterberate auf der Warteliste hat sich seit 1999 verdoppelt“, berichtete etwa Ulf Neumann aus Berlin. Derzeit müßte schon jeder fünfte auf der Liste damit rechnen, noch während er auf ein Ersatzorgan wartet, zu sterben. Mit der Zunahme der Lebendspende von gesunden Menschen, die einem Angehörigen einen Teil ihrer Leber abtreten, habe man die Situation zwar etwas entschärfen können, aber die Kluft zwischen Nachfrage und Angebot wachse dennoch immer weiter. Auch mit den modernen chirurgischen Techniken, etwa dem Aufteilen der Leber eines spendewilligen Hirntoten - der Splitleber zum Beispiel - sei kein Durchbruch erzielt worden. Allzu viele der transplantierten Organe versagten ihren Dienst.

Schwierigkeiten bei Lebendspenden

In dieser Hinsicht zumindest scheint die Lebendspende im Vorteil: Die Qualität der - oft jungen Organe - sei fast immer „exzellent“, sagte Neumann. Allerdings seien die Gesundheitsrisiken für den vorher gesunden Spender mit nach wie vor 10 bis 25 Prozent im Falle der Leberspende keineswegs so gering, daß die Lebendspende den akuten Organmangel auszugleichen vermag.

So landete man in Wiesbaden wieder bei den Schwierigkeiten mit den Spenderorganen von hirntoten Patienten, die sich nicht nur in der prinzipiellen Erreichbarkeit der Leichenorgane zeigen - nur von etwa zwanzig Prozent der potentiellen Spender weiß man, ob sie zur Spende bereit sind oder nicht -, sondern zunehmend eben auch in deren Qualität. Die Mangelwirtschaft der Transplantationsmedizin mit „marginalen“ Organen von alten und kranken Menschen zwingt die Ärzte nämlich gleichzeitig dazu, die Diagnostik zu verbessern, will man die Mißerfolgsrate nicht rapide in die Höhe treiben lassen.

Keine Zeit für Untersuchung

Jochen Dennert vom Klinikum in Offenbach machte deutlich, wie eine gute und zügige Organisation die dafür erforderlichen Abläufe zumindest in seinem Haus verbessert hat. „Ein Beispiel möglicherweise für die Entwicklung entsprechender Leitlinien“, regte Kirste an. Und Onnen Grauhan vom Herzzentrum in Berlin mahnte die Ärztekollegen, die Diagnosen und deren Qualität weiter zu forcieren. In sieben Prozent der Fälle würden, weil die Diagnose noch lückenhaft sei, Herzen mit zum Teil stark verstopften Gefäßen verpflanzt.

Er forderte, über das übliche EKG hinaus, die Koronarangiographie mit dem Herzkatheter und auch biochemische Marker zu verwenden, um unbrauchbare Herzen für die Transplantation auszuschließen. Eine Forderung, die angesichts der älter werdenden und damit im Hinblick auf Gefäßverkalkung auch gefährdetere Bevölkerung, offenbar zwar von den Experten geteilt wird. Ein Internist aber stellte die in diesem Zusammenhang fast unvermeidliche Frage: „Wer soll das bezahlen und wer soll die Untersuchung durchführen“ - angesichts zunehmend angespannter Mittel- wie Zeitbudgets und schrumpfender Personalbestände vor allem in den kleineren Krankenhäusern.