Transplantation Der Körper passend zum Organ

Weil nicht genügend Menschen bereit sind, sich nach dem Tod Organe entnehmen zu lassen, werden immer mehr Organe Lebender verpflanzt. Die Lebendspende hat sich vor allem bei der Niere durchgesetzt. In den Vereinigten Staaten übersteigt die Zahl der lebenden Spender bereits jene der hirntoten. In der Bundesrepublik sind im vergangenen Jahr fast 2.500 Nieren verpflanzt worden. Knapp 500 davon stammten von Lebenden.

Solche Nieren funktionieren nach der Transplantation besser und länger als jene, die Toten entnommen wurden. Die Empfänger befinden sich meist in einem stabileren Zustand, und die Organe können unmittelbar nach der Entnahme verpflanzt werden. Doch nicht immer passen Spender und Empfänger zusammen. Am häufigsten sind die Blutgruppen nicht kompatibel.

Cross-over-Transplantation juristisch umstritten

In diesen Fällen kann eine sogenannte Cross-over-Transplantation erfolgen, bei der zwei Paare über Kreuz eine Niere spenden, wie das jüngst in Essen geschah. Dieses Vorgehen ist in Deutschland aber juristisch umstritten. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Empfänger so zu konditionieren, daß sie Organe von inkompatiblen Spendern tolerieren.

Über die größten Erfahrungen auf diesem Gebiet in Deutschland verfügt man an der Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg. Wie der Leiter der dortigen Transplantationsabteilung, Przemyslaw Pisarski, in der vergangenen Woche auf der Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft in Rostock berichtete, sind die Ergebnisse so gut wie bei der Verwendung von Leichennieren.

Immunadsorption nicht immer erfolgreich

Damit die Empfänger ein inkompatibles Organ akzeptieren, müssen Antikörper gegen die Blutgruppe des Spenders weitgehend entfernt werden. Dies gelingt durch eine Immunadsorption, eine gezielte Blutreinigung. Diese muß vor der Transplantation mehrmals - bis zu vierzehnmal - erfolgen. Außerdem ist eine intensive Immunsuppression erforderlich, die ebenfalls vor dem Eingriff beginnt. Schließlich wird die Aktivität der Antikörper produzierenden B-Zellen durch den monoklonalen Antikörper Rituximab gehemmt.

In Freiburg wurden bislang zwölf Patienten vorbereitet, aber nur neun erhielten ein Transplantat, denn die Immunadsorption ist nicht immer erfolgreich. Acht der verpflanzten Organe funktionieren einwandfrei. Es fanden sich keine Anzeichen für eine durch Antikörper bedingte Abstoßung. Auch andere Zentren in Deutschland haben inzwischen mit solchen Transplantationen begonnen. Ein Hindernis sind die hohen, vor allem durch die Immunadsorption bedingten Kosten.

Risiko bei Erkrankten mit Hepatitis C

In Rostock befaßten sich die Chirurgen auch mit den Grenzen ihres Handelns. Dazu gehört beispielsweise das Vorgehen bei Patienten mit einer Hepatitis C. Die Infektion kann zum Leberschwund sowie zu Krebs, zum hepatozellulären Karzinom, führen. Bei dieser Form des Leberkrebses ist eine Transplantation möglich, aber die Erfolgschancen hängen vom Ausmaß des Tumors ab. Der Essener Chirurg Massimo Malago plädierte für eine Ausweitung der Transplantation, denn die Tumorgröße erlaube keine sichere Prognose.

Das führe allerdings dazu, daß auch etliche Patienten ein Transplantat erhielten, bei denen das Leiden zu weit fortgeschritten sei. Manfred Stangl von der Chirurgischen Klinik des Münchner Klinikums Rechts der Isar hält dieses Vorgehen nur bei der Lebendspende für gerechtfertigt. Bei hirntoten Spendern müsse man sich fragen, ob die geringere Erfolgsaussicht bei fortgeschrittenen Karzinomen nicht dazu führe, daß anderen Patienten auf der Warteliste mit besseren Chancen Organe versagt blieben.

Fortschritt bei Pankreas-Transplantation

Kaum kontrovers verlief die Diskussion über die alleinige Verpflanzung der Bauchspeicheldrüse, des Pankreas. Dieses Organ wird fast immer zusammen mit der Niere übertragen. Es sondert das Insulin ab, das die neue Niere vor den diabetischen Spätschäden schützen soll, die zuvor zur Zerstörung des entfernten Organs führten. Es hat sich herausgestellt, daß die alleinige Pankreas-Transplantation mit einer höheren Sterblichkeit einhergeht. Offensichtlich lassen sich Abstoßungsreaktionen bei der isolierten Übertragung schlechter erkennnen. Die mitverpflanzte Niere dient gewissermaßen als Indikator für gefährliche immunologische Komplikationen.

In Rostock hat man die Pankreas-Transplantation in den vergangenen zehn Jahren mit großem Erfolg vorangetrieben. Inzwischen sind fast 150 Verpflanzungen erfolgt, davon 126 mit einer Niere kombiniert. In Rostock ist man dazu übergegangen, das von der Drüse freigesetzte Insulin in eine Darmvene zu leiten, so daß es - wie üblich - direkt zur Leber gelangt. Der PankreasSaft, das Verdauungssekret, läuft in den Dünndarm und nicht mehr, wie zu Beginn der Transplantation, in die Blase. Dieses physiologischere Vorgehen verringert offensichtlich auch das Abstoßungsrisiko.

Ergebnis von vielen Faktoren abhängig

Wie Wolfgang Schareck vom Rostocker Universitätsklinikum sagte, sollte die alleinige Pankreas-Transplantation Diabetikern vorbehalten bleiben, die trotz aller anderen Bemühungen unter massiven lebensbedrohlichen Störungen des Glukosestoffwechsels leiden. Unbefriedigend ist, wie der Internist Reinhard G. Bretzel von der Universitätsklinik Gießen berichtete, noch immer die Transplantation isolierter, insulinproduzierender Inselzellen des Pankreas. Diese können sich zwar in der Leber ansiedeln und dort eine gewisse Zeit überleben. Aber die Patienten sind früher oder später wieder auf Insulininjektionen angewiesen.

Heftig umstritten waren in Rostock schließlich die „Mindestmengen“. Dabei geht es darum, ob ein Zusammenhang zwischen Quantität und Qualität einer bestimmten medizinischen Leistung besteht. Jan Schmidt von der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg machte deutlich, daß die Ergebnisse bei komplexeren Operationen, etwa Eingriffen an der Speiseröhre oder Bauchspeicheldrüse, dort besser sind, wo viele Patienten behandelt werden. Bei der Transplantation sei dieser Zusammenhang nicht so eindeutig, hänge das Ergebnis doch von vielen Faktoren ab.

Qualitätskriterien sichern

Inzwischen sind auch in Deutschland Mindestmengen eingeführt worden, die bei einzelnen Transplantationen erreicht werden müssen. Diese liegen derzeit so niedrig, daß fast alle Zentren den Anforderungen genügen. Stangl wandte sich allerdings gegen die angestrebte Erhöhung der Mindestmengen. Diese würden zu einem solchen Rückgang der Zentren führen, daß einzelne Bundesländer ganz ohne Transplantationsmedizin auskommen müßten.

Eine Konzentration auf größere Zentren würde zudem bedeuten, daß sich die Bedingungen für die Organentnahme und Ausbildung verschlechterten. Stangl forderte harte Qualitätskriterien, die sich am Überleben der Patienten und der Zahl der Retransplantationen orientierten. Dazu benötigt man Daten, die neuerdings die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung erhebt. Doch ob diese ausreichend detailliert sind, läßt sich anhand der in Rostock präsentierten Planungen bezweifeln.