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Die Behandlung des akuten Herzinfarkts ist ein Wettlauf mit der Zeit. Gewinnen lässt er sich nur, wenn alles wie am Schnürchen klappt - angefangen von der Erstversorgung des Patienten bis hin zur Aufdehnung der verstopften Kranzarterie mit dem Katheter. Denn mit jeder Minute, die ungenutzt verstreicht, verschlechtern sich die Aussichten des Patienten, ohne größere Einbußen der Herzkraft zu überleben. Nur in einer Minderheit der Fälle gelingt es, die verschlossene Ader leitliniengerecht innerhalb von 90 bis spätestens 120 Minuten nach Eintreffen des Notarztes zu öffnen.
Die hierfür verantwortlichen Gründe sind vielfältig. Sie reichen vom Ansteuern einer ungeeigneten Klinik über eine zu lange Verweildauer in der Notaufnahme bis hin zur verspäteten Verständigung des Behandlungsteams. Meist den schwierigen äußeren Umständen angelastet und daher gleichsam schicksalhaft hingenommen, sind derartige Verzögerungen aber keineswegs unabänderlich. Sie lassen sich vielmehr deutlich verringern. Wie sich das erreichen lässt, haben Ärzte und Rettungskräfte um Karl Heinrich Scholz vom St. Bernward Krankenhaus in Hildesheim zunächst in einer kleinen Studie bei 144 Patienten und jetzt in einer größeren bei knapp 1200 Infarktkranken vorgeführt. Waren am ursprünglichen Projekt erst eine Akutklinik - das sind Kliniken, die Infarktkranke rund um die Uhr mit dem Katheter behandeln können - und zwei Hospitäler ohne derartige Ausstattung beteiligt, basiert die zweite Studie auf einer deutschlandweiten Kooperation von sechs Akutkliniken und 29 in deren Einzugsgebieten befindlichen Krankenhäusern.
Wirklichkeitsferne Studien
Bei den Patienten der aktuellen Untersuchung handelt es sich um ein typisches Abbild des klinischen Alltags. Einbezogen wurden alle Infarktkranken, die während der Aufnahmephase spätestens 24 Stunden nach Beginn der Beschwerden an eine der teilnehmenden Kliniken gelangten. Nach dieser Zeit gilt ein Kathetereingriff als nicht mehr nutzbringend. Demgegenüber mussten die Probanden der für die Leitlinien relevanten Studien meist mehr oder weniger strengen Selektionskriterien genügen. Sehr alte Personen fanden darin vielfach ebenso wenig Beachtung wie besonders kranke. Die wirklichkeitsferne Zusammensetzung der Studienteilnehmer ist auch ein wesentlicher Grund, weshalb die in den Leitlinien festgelegten Behandlungszeiten den Ruf haben, unrealistisch zu sein.
Was das Protokoll der Studie betrifft, stützte sich das neue Projekt auf das bewährte Rezept des ersten: Über einen Zeitraum von fünfzehn Monaten kamen vierteljährlich alle an der Infarkttherapie beteiligten Berufsgruppen zusammen, um die zuvor im Detail dokumentierten Abläufe zu diskutieren. „Positiv erstaunt hat mich“, sagt Karl Heinrich Scholz, „wie konstruktiv sich die Teilnehmer der gemeinsamen Treffen - ob nun Sanitäter, Feuerwehrleute, Notärzte, Kardiologen oder Pflegekräfte - um Lösungen bemühten.“ Als die treibende Kraft habe sich dabei die wiederholte Rückmeldung der Ergebnisse erwiesen. „Werden die Teammitglieder in regelmäßigen Abständen mit den eigenen Leistungen konfrontiert, sind sie sehr viel motivierter, Verbesserungen vorzunehmen, als ohne ein solches Feedback.“
Einige Patienten profitierten mehr als andere
Der Einsatz der Projektteilnehmer hat sich offensichtlich gelohnt. Denn wie aus ihrem Bericht im „Journal of the American College of Cardiology - Cardiovascular Interventions“ (Bd. 5, S. 848) hervorgeht, nahmen die Behandlungszeiten im Lauf der Zeit immer mehr ab. Vergingen zwischen dem ersten Arztkontakt und dem Kathetereingriff im ersten Quartal noch durchschnittlich 129 Minuten, dauerte es im fünften Quartal dann nur noch 103 Minuten. Zurückführen ließ sich der Zeitgewinn vornehmlich auf einen kürzeren Aufenthalt in der Notaufnahme und den Umstand, dass die Rettungskräfte häufiger eine Akutklinik ansteuerten. Damit erhöhte sich zugleich die Zahl der Patienten, deren verlegte Herzschlagader innerhalb von 90 bis spätestens 120 Minuten geöffnet werden konnte - und zwar von 19 auf 35 Prozent im ersten und von 44 auf 63 Prozent im zweiten Fall. Wie erhofft, konnten dank der beschleunigten Therapie mehr Personen vor dem Tod bewahrt werden. So verstarben im ersten Quartal 15 Prozent der Infarktkranken im Verlauf eines Jahres und im fünften Quartal dann 12,5 Prozent.
Einige Patienten profitierten allerdings deutlich mehr als andere. Am meisten zugute kam der raschere Kathetereingriff Patienten, die aufgrund eines schlechteren Gesundheitszustands in erhöhter Lebensgefahr schwebten. In diesem Kollektiv sank die auf ein Jahr berechnete Sterblichkeit von 23 Prozent auf 18 Prozent, also um 22 Prozent. Um 35 Prozent und damit noch nachhaltiger verringerte sie sich bei jenen Betroffenen, die ohne vorherigen Aufenthalt in der Notaufnahme dem Behandlungsteam übergeben wurden.
Direkt zum Katheterlabor
“Die Umgehung der Notaufnahme hat ganz wesentlich zur Verkürzung der Behandlungszeiten beigetragen“, sagt der Kardiologe Claus Fleischmann vom Klinikum Wolfsburg als einer der Teilnehmer des Projekts. Anfangs habe er es nicht für möglich gehalten, dass man die Patienten problemlos an der Notaufnahme vorbeischleusen könne. „Meine größte Sorge war, dass das Behandlungsteam dann häufig auch unnötigerweise ausrücken muss.“ Seine Befürchtungen hätten sich gleichwohl nicht bestätigt. Vielmehr würde der Rettungsdienst bei ihnen mittlerweile zwei Drittel bis drei Viertel aller Infarktpatienten direkt zum Katheterlabor befördern. Ein solcher Direkttransport bedinge gleichwohl, dass die Infarktdiagnose sicher feststeht und der Patient nicht intensivmedizinisch versorgt werden muss. Seien diese Voraussetzungen gegeben, verständige der Notarzt das Bereitschaftsteam über Funk, damit es vor oder mit dem Patienten in der Klinik eintrifft.
Wie Scholz in dem Zusammenhang feststellt, scheitert eine frühzeitige Infarktdiagnose im medizinischen Alltag häufiger an den elementaren technischen Hilfsmitteln. „Viele Rettungsdienste verfügen nur über EKG-Geräte mit drei Elektroden. Sehr viel zuverlässiger lässt sich die elektrische Herzaktivität aber nachweislich mit zwölf Elektroden erfassen.“ Auch die sogenannten 12-Kanal-EKG-Geräte erlauben es zwar nicht immer, einen akuten Herzinfarkt zweifelsfrei von einem alten abzugrenzen. Laut Fleischmann hat es sich in solchen Fällen aber bewährt, wenn der Notarzt eine Zweitmeinung einholt und die Aufzeichnungen entweder an die Intensivstation weiterleitet oder sie dem zuständigen Kardiologen zusendet. Fleischmann betont auch, dass er über das Verbesserungspotential im eigenen Haus überrascht war. Ursprünglich sei er davon ausgegangen, dass bei ihnen eigentlich alles bestens laufe. Der einzige Wermutstropfen: Ohne beständige Auffrischung habe das einmal Erlernte keinen Bestand - unter anderem, weil sich die Zusammensetzung des Teams ständig ändere. Um das hohe Qualitätsniveau zu halten, seien regelmäßige Feedback-Gespräche daher unerlässlich. Das hindere sie freilich nicht daran, an dem Erfolgsmodell festzuhalten. Der Urheber des Projekts, der Hildesheimer Kardiologe Scholz, wünscht sich dabei vor allem eins: „Dass jetzt noch mehr Kliniken mitmachen.“
