Seuchenbekämpfung An der Front gegen die Malaria

„Wenn die Einheimischen in Kumasi merken, dass mal wieder Fieber und Kopfschmerzen anfangen, gehen sie zu einem der vielen Straßenhändler, kaufen sich ein Malaria-Medikament und legen sich ein paar Tage ins Bett“, erzählt der Mediziner Anton Spandl, der für seine Doktorarbeit fast ein Jahr an der Außenstelle des Hamburger Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (BNI) in der zweitgrößten Stadt Ghanas verbrachte.

Das klingt erst einmal nicht nach einer der schlimmsten Geißeln der Menschheit. Tatsächlich entwickeln die Bewohner von Gebieten mit hohem Malaria-Risiko (siehe Karte „Gefährliche Tropen“) nach den ersten schlimmeren Krankheitsepisoden schnell eine Teilimmunität: Das körpereigene Abwehrsystem kann den Erreger der Malaria tropica, den Einzeller Plasmodium falciparum (siehe Grafik „Metamorphosen eines Parasiten“), zwar nicht komplett eliminieren, hält ihn aber mehr oder minder in Schach. Wenn durch den Stich einer infektiösen Mücke der Gattung Anopheles neue Erreger ins Blut gelangen, kommt es zwar zu einem Ausbruch der Krankheit, der aber nur selten lebensbedrohliche Ausmaße annimmt.

Auf rund 500 Millionen schätzt die Weltgesundheitsorganisation WHO die Zahl solcher Malaria-Krankheitsfälle im Jahr, die meisten davon auf dem afrikanischen Kontinent. Auch wenn sich die Menschen dort mit der Krankheit arrangiert zu haben scheinen: Schüttelfrost, Fieber und Kopfschmerzen legen den Betroffenen für Tage und Wochen flach; die Krankheit gilt als wichtige Ursache für die ökonomischen Probleme des Kontinents.

Die Risikogruppen

Von ihrer wahrhaft verheerenden Seite zeigt sich die Malaria allerdings bei jenen, die noch keine Gelegenheit hatten, eine Teilimmunität zu erwerben. Und das sind, von prophylaxeschluckenden und im Ernstfall meist gut versorgten Touristen abgesehen, vor allem Kleinkinder. „In den ersten Lebensmonaten ist das Baby noch mehr oder minder durch Antikörper in der Muttermilch geschützt“, sagt Gerd Burchard, Leiter der Arbeitsgruppe Klinische Forschung am BNI. Zwischen einem halben und fünf Jahren gebe es dann aber eine starke Häufung schwerer Malaria - in diese Altersgruppe gehören über drei Viertel aller Todesopfer der Malaria. Deren Gesamtzahl dürfte weltweit zwischen einer und drei Millionen im Jahr liegen - weil die unspezifischen Symptome der Malaria wie Fieber, Schüttelfrost oder Blutarmut oft zu Fehldiagnosen führen, schwanken die Schätzungen erheblich.

Die zweite große Risikogruppe für eine lebensbedrohliche Malaria sind Schwangere: Im Gewebe der Plazenta heften sich die Erreger mitsamt der von ihnen befallenen roten Blutkörperchen massenhaft an die Wände der Blutgefäße. „Das führt zum Verstopfen der feinen Kapillaren und dadurch zu den schweren Komplikationen einer plazentaren Malaria - ein ähnlicher Prozess kann im Gehirn zu der ebenfalls oft tödlichen Verlaufsform der cerebralen Malaria führen“, sagt Rolf Horstmann, der am Hamburger Institut die Abteilung für Tropenmedizinische Grundlagenforschung leitet.

Feldstudien in Kumasi

Durch das Anheften an die Gefäßwand, für das Plasmodium falciparum ein ganzes Arsenal unterschiedlicher Andockproteine besitzt, entgehen die Parasiten der Milz, die schadhafte Blutzellen sonst aus dem Verkehr zieht. Wie sich die Billionen von Merozoiten im Blut eines Kranken bei der Wahl des jeweiligen Andock-Rezeptors synchronisieren, ist eine der heißen Fragen der Malaria-Forschung.

Erschwert wird ihre Beantwortung dadurch, dass der komplexe Vermehrungszyklus von Plasmodium falciparum zwischen Mensch und Mücke im Labor kaum nachzustellen ist. „Viele Labore arbeiten mit einer Form der Malaria, die nur Nagetiere befällt. Aber man weiß nie, in wieweit solche Ergebnisse auf den Menschen übertragbar sind“, meint Horstmann. Die Hamburger setzen deshalb auf Feldstudien, für die sie in Kumasi einen Außenposten unterhalten. In einer aktuellen Studie mit mehreren tausend Teilnehmern wollen sie etwa Kombinationen von Genen identifizieren, die mit besonders schweren oder leichten Verlaufsformen der Malaria einhergehen.

Grundlagenforschung wie diese schließt nach und nach die großen Lücken im Wissen um die molekularen und genetischen Details des Wechselspiels aus Erreger, Mensch und Mücke. Ebenso wie die seit Jahrzehnten andauernde Suche nach einem wirksamen Impfstoff spielt sie für die Ende des vergangenen Jahrtausends von der WHO ausgerufene „Roll Back Malaria“-Kampagne aber keine entscheidende Rolle. Bis zum Jahr 2015, so deren Ziel, sollen die Zahl der weltweiten Krankheitsfälle rückläufig und Todesopfer die Ausnahme sein.

Die letzte große WHO-Kampagne der 50er und 60er Jahre war da noch ehrgeiziger: Vor allem mit flächendeckendem Einsatz von DDT gegen die Überträgermücken hatte man es damals auf eine komplette Ausrottung der Krankheit abgesehen. Nach anfänglichen Erfolgen scheiterte die Kampagne grandios an zunehmenden Resistenzen von Moskitos gegen DDT und Plasmodien gegen das damals wichtigste Medikament Chloroquin, aber auch an dem schwindenden Interesse von Regierungen, die das Malaria-Problem schon für erledigt hielten. 1972 verabschiedete sich die WHO offiziell von ihrem Ziel einer Ausrottung. In den folgenden Jahrzehnten nahm die Zahl der Opfer wieder kontinuierlich zu. Da viele Menschen ihre Teilimmunität in den Jahren des starken DDT-Einsatzes verloren hatten, kam es mancherorts zu verheerenden Epidemien.

Ein altes Heilmittel

Warum sollte es also diesmal gelingen, die Malaria auch nur „zurückzurollen“? „Im Gegensatz zu damals erleben wir heute das Zusammentreffen von mehreren günstigen Umständen“, sagt Stefan Hoyer, der als Malaria-Spezialist bei der WHO in Genf arbeitet und viele Jahre vor Ort in Asien und Afrika lebte. „Endlich steht genug Geld für den Kampf gegen die Malaria zur Verfügung, etwa von der Weltbank, dem Global Fund, Initiativen von Einzelstaaten oder der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung. Und mit diesem Geld können wir heute neue, sehr effektive Mittel gegen die Malaria finanzieren.“

Eines dieser neuen Mittel ist eigentlich altbekannt: Schon vor 2000 Jahren nutzte man in China den Einjährigen Beifuß Artemisia annua zur Heilung des Malaria-Fiebers. Die Potenz seines Wirkstoffs Artemisinin erkannten in neuerer Zeit zunächst chinesische Wissenschaftler, erst seit 2001 befindet sich der pflanzliche Wirkstoff zusammen mit einigen halbsynthetischen Abkömmlingen auf der Empfehlungsliste der WHO in Sachen Malaria-Therapie. Sein entscheidender Vorteil: Anders als bei den herkömmlichen Medikamenten (siehe Karte „Gefährliche Tropen“) gibt es bisher kaum Probleme mit resistenten Erregern.

Damit dies auch so bleibt, sollen die nur kurz im Blut wirksamen Artemisinin-Derivate nur noch in Kombination mit einem der älteren, länger wirksamen Mittel verabreicht werden. Mit solchen „Artemisinin based Combination Therapies“ (ACT) sei die Malaria im Gegensatz zu beiden anderen großen Plagen des schwarzen Kontinents, AIDS und Tuberkulose, eigentlich eine einfach zu heilende Erkrankung, meint Tropenmediziner Gerd Burchard: „Medizinisch gesehen, müsste an der Malaria niemand mehr sterben.“ Das Problem liege vielmehr darin, den relativ teuren Wirkstoff, der sich bisher noch nicht synthetisch herstellen lässt, zu denen zu bringen, die ihn am meisten benötigten.

Das werde dank des neuen Geldsegens nun leichter fallen, meint WHO-Experte Hoyer. Doch die schnelle und kontrollierte Behandlung von Malaria-Kranken ist nur ein Standbein der „Roll Back Malaria“-Initiative. In deren Zentrum steht es, die Übertragung der Krankheitserreger durch Stechmücken der Gattung Anopheles zu verhindern. In etlichen Labors forscht man an neuen Methoden für den gezielten Mückentod, fürs Erste versprühen Moskito-Kammerjäger dafür aber nach wie vor Insektizide auf die Innenwände von Hütten und Häusern, auf denen sich vollgesaugte Moskitos gerne ausruhen.

Imprägnierte Moskitonetze

Das wichtigste Mittel, um eine Ansteckung zu verhindern, ist heute jedoch eine neue Generation von Moskitonetzen, deren Material bis zu fünf Jahre lang tödliche Dosen eines Insektizids abgibt. Wenn eine der fast ausschließlich nachts stechenden Anopheles-Mücken, dem Geruch des unter dem Netz schlafenden Menschen folgend, auf dem Textil landet, hat sie nur noch wenige Minuten zu leben. Gleichzeitig sind die in den Netzen verarbeiteten Pyrethroid-Insektizide für Menschen praktisch ungiftig. „Die Netze wirken also nicht nur als mechanischer Schutz, sondern tragen als Mückenfallen aktiv zur Dezimierung der Populationen bei“, sagt Stefan Hoyer. In Feldversuchen, in denen mindestens 80 Prozent aller Einwohner unter einem solchen Netz schliefen, habe man einen Rückgang der Kindersterblichkeit um 20 Prozent beobachten können; selbst wer dann noch ohne Netz schläft, sei durch die geringere Zahl von Mücken und deren geringere Parasitenlast noch merklich besser dran.

Die lang anhaltende Wirkung macht die neuen Netze im Gegensatz zu ihren Vorgängern, die noch alle paar Monate neu mit Insektizid imprägniert werden mussten, gerade in politisch instabilen Ländern wie Kongo interessant: Wer einmal eines besitzt, ist fünf Jahre lang geschützt, selbst wenn die Versorgung mit Medikamenten und Insektiziden zwischenzeitlich zusammenbricht. Und selbst die in immer mehr Moskito-Populationen verbreitete Resistenz gegen Pyrethroide schmälere die Effektivität der Netze nicht, meint Hoyer. „Diese Tiere fliegen auf der Suche nach Blut entsprechend häufiger gegen das Netz, bis schließlich doch eine letale Dosis erreicht ist.“ Die muss auch gar nicht sofort wirken: Solange das ohnehin kurze Leben eines Mückenweibchens auf weniger als zwölf Tage verkürzt wird, bleibt den Plasmodien in seinem Darm nicht genug Zeit, sich zu entwickeln.

Dank der rege sprudelnden Gelder werde es nun möglich, in absehbarer Zeit alle Bewohner von Malariarisikogebieten kostenlos „unters Netz“ zu bekommen, sagt Hoyer. „In einigen Ländern wie Ruanda, Madagaskar oder Kenia mit großangelegten Netz-Kampagnen und besserem Zugang zu Medikamenten hat sich die Malaria-Situation in den letzten Jahren bereits stark verbessert.“

Das alte Ziel einer Ausrottung der Malaria wird jedoch auch mit den neuen Mitteln nicht zu verwirklichen sein. Dafür bräuchte es einen wirklich wirksamen Impfstoff. Doch der ist trotz ermutigender Fortschritte noch lange nicht Sicht.