Psychotherapie Kosten und Nutzen der Seelenbehandlung

Die Psychotherapie wächst und wächst. Die Therapeuten vermehren sich im gleichen Maß wie die Ausbildungsstätten. Doch der Glanz verblasst, sobald man sich intensiver mit dem vielfach schillernden, bis in die Esoterik reichenden Gebiet befasst. An der Wirksamkeit der wissenschaftlich lange umstrittenen anerkannten Verfahren kann kein Zweifel mehr bestehen. Aber es fragt sich, ob die Versorgung der Patienten den Erfordernissen entspricht, und ob sie tatsächlich von den inzwischen gemachten Fortschritten profitieren.

Die Mängel sind – sobald man tiefer in das Dickicht der Psychotherapie eindringt – gravierend. Gerade jene Kranken, die der Psychotherapie am dringendsten bedürfen, werden ausgegrenzt, etwa die Kranken mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Allgemein gilt, was der Baseler Psychologe Jürgen Margraf in seiner im vergangenen Jahr vorgelegten Monographie „Kosten und Nutzen der Psychotherapie“ (Springer Verlag) festgestellt hat: „Statt früh, ambulant und kostengünstig werden psychische Störungen spät, stationär und teuer behandelt.“

Diese Feststellung beruht auf einer sorgfältigen kritischen Literaturauswertung. Sie hat ergeben, dass die Psychotherapie wirksamer ist als viele andere Maßnahmen, etwa in der inneren Medizin. Aber auch in der Psychiatrie kann sie günstiger sein als eine Behandlung mit Psychopharmaka. Da die Therapie psychischer Erkrankungen und Verhaltensstörungen hohe Kosten verursacht – 2006 waren es 27 Milliarden Euro –, ist die Vernachlässigung der Ausbildung, Forschung und Implementierung der kostengünstigen Psychotherapie eigentlich nicht zu verantworten. In 95 Prozent der einschlägigen Studien führt die Psychotherapie zu einer bedeutsamen Behandlungskostenreduktion und in 76 Prozent der relevanten Studien war die Psychotherapie medikamentösen Behandlungen überlegen beziehungsweise erbrachte einen wichtigen Zusatznutzen.

Extremer Therapiekonsum

Hinzu kommt eine für Deutschland eigenartige Diskrepanz: Neben den Fächern Psychiatrie und Psychotherapie hat sich die Psychosomatik, die sich überwiegend mit leichteren Beschwerdebildern befasst, quasi eigenständig etabliert. Margraf hat unter den Betroffenen sogar eine Untergruppe, „High User“, identifiziert, die mit einem extremen Therapiekonsum „besonders kostenrelevant“ ist. Dies ist auch deshalb verwunderlich, weil die Zuordnung einzelner Erkrankungen zum einen oder anderen Fachgebiet theoretisch nicht zu begründen ist.

Die starke Dominanz der Psychosomatik in Deutschland hat historische Gründe, die mit der Einschätzung der Psychoanalyse als wissenschaftlich schwer begründbares Verfahren zusammenhängen. Diese Einstellung hat auch die Entwicklung der gesamten Psychotherapie hierzulande behindert, die – überwiegend von kognitiv und verhaltenstherapeutisch ausgebildeten Psychologen vorangetrieben – sich international schnell entwickelt hat.

In Deutschland beeinflusst das Vorgehen der Psychoanalytiker noch vielfach die Vorstellungen der Öffentlichkeit. Doch es hat sich längst eine Kluft aufgetan: Langwierige tiefenpsychologische Verfahren sind allenfalls gefragt, wenn es um grundlegende Lebensprobleme und um die langfristige Weiterentwicklung der Persönlichkeit geht. Bei den modernen, weitaus nicht so langwierigen psychotherapeutischen Verfahren geht es hingegen darum, beeinträchtigende Symptome – Angst, Zwänge oder Essstörungen – durch bestimmte Verfahren, voran die Verhaltenstherapie, anhaltend günstig zu beeinflussen.

So überzeugend Margraf kürzlich die Vorteile einer soliden Psychotherapie dargelegt hat, so drastisch demonstrierte der Mannheimer Psychiater Martin Bohus vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit das Elend vieler Patienten. In Deutschland leben bei rund 24 000 in freier Praxis tätigen Psychotherapeuten rund 650 000 Patienten mit Borderline-Störungen – einer schweren Störung der Emotionsregulation, die häufig infolge von sexuellem Missbrauch und Gewalterfahrung in der Kindheit auftritt. Auf jeden Therapeuten entfallen also 28 Patienten, aber 30 Prozent der Therapeuten behandeln solche Kranken grundsätzlich nicht. 50 Prozent der Therapeuten sind der Meinung, dass dafür eine störungsspezifische Zusatzausbildung nötig wäre, aber nur drei Prozent verfügen darüber. Auf einen entsprechend ausgebildeten Therapeuten entfallen also tatsächlich 750 Kranke, so dass nur 0,1 Prozent der Kranken eine angemessene Psychotherapie erhalten.

Ärztlicher Nachwuchs fehlt

Dieses Beispiel verdeutlicht für Bohus verschiedene Defizite. Die Therapeuten glauben nicht daran, dass sich die Forschungsergebnisse in den klinischen Alltag integrieren lassen. Sie sind aber auch kaum gewillt, zusätzliche Verfahren zu erlernen, weil dies ihre finanzielle Situation nicht verbessert. Dabei spielt für Bohus, ähnlich wie in der Chirurgie, gerade die handwerkliche Präzision eine entscheidende Rolle. Es kommt – neben der therapeutischen Beziehung – vor allem auf die hohe Spezialisierung und Erfahrung an. Die Erfolgsrate von Psychotherapien kann von 20 auf 70 Prozent steigen, wenn das Handwerkszeug wirklich beherrscht wird. Um die Optimierung der Therapie zu fördern, hält Bohus Psychotherapiezentren für zweckmäßig, deren Mitarbeiter allen Störungen gewachsen sind.

Voraussetzung wäre allerdings eine solide breit angelegte Ausbildung. Mittlerweile wird der größte Teil der ambulanten psychotherapeutischen Leistung von Psychologen erbracht. So bleibt in den überfüllten psychiatrischen Praxen kaum Zeit für die psychotherapeutische Arbeit. Doch auch Psychologen, die derzeit zu etwa 80 Prozent verhaltenstherapeutisch ausgebildet werden, haben Schwierigkeiten, den Anschluss an die internationale Therapieentwicklung zu halten. Es wird deshalb diskutiert, ob nicht eine schulenunabhängige Ausbildung zweckmäßig wäre, die den Schwerpunkt auf die Vermittlung von handwerklicher Kompetenz, also die therapeutischen Methoden legt. Damit wäre es deutlich einfacher, den Anschluss an die schulenübergreifenden Neuentwicklungen zu finden und so ein lebenslanges Lernen zu gewährleisten.

Die Praxis der Ausbildung ist einem vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenen Forschungsgutachten zufolge eher trostlos. Die meisten Ausbildungsstätten, inzwischen weit über 200, genügen längst nicht den Anforderungen. In den zu langen Praktika fehlt es häufig an Möglichkeiten, ein breites Spektrum an Krankheiten und Behandlungsverfahren kennenzulernen. Von Ausbildungslücken ist gerade im zentralen Bereich der Psychiatrie die Rede. Statt der Chefärzte kümmern sich „andere“ Mitarbeiter der Kliniken um die Auszubildenden. Vielfach werden die Praktikanten mit Patienten konfrontiert, noch bevor sie einschlägige Kenntnisse erworben haben. Der Hintergrund ist, dass viele private Träger diese Praktikanten ausnutzen, um kostengünstig zu arbeiten und ausgebildete Therapeuten zu sparen.

Universitäten gefordert

Auch die medizinischen Hochschulen sind offensichtlich monoman. Die Verfahrensvielfalt wird keineswegs angemessen angeboten. Nur selten sind ideale Verhältnisse wie in Freiburg anzutreffen. Auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde berichtete unlängst Mathias Berger, dass dort unabhängig von Therapieschulen behandelt wird und die angehenden Psychotherapeuten Wissen und Werkzeuge sofort erproben könnten. Für Bohus sind die Universitäten, was die Psychotherapie betrifft, stärker gefordert.

Es reicht nicht, in die Grundlagenforschung wie Bildgebung, Neurobiologie und Genetik zu investieren. Mehr denn je gilt, dass die Psychotherapie das beste Verfahren zur Behandlung psychischer Störungen ist. Deshalb sollten an jeder Universitätsklinik biologische Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie in Forschung und Lehre vertreten sein. Auch die Vertreterin der Psychotherapie und Psychosomatik im Vorstand der Deutschen Psychiatrischen Gesellschaft, die Heidelbergerin Sabine Herpertz, sieht große Schwierigkeiten auf die Universitäten zukommen. Es fehlt dort an ärztlichem Nachwuchs. Die Situation an den Kliniken bezeichnete sie als besorgniserregend. Will man die Psychotherapie in der Psychiatrie nicht ganz aufgeben oder völlig den Psychologen überlassen, muss sich einiges ändern.