Prävention für die Psyche Schutz oder Stigma?

Noch im vergangenen Jahrzehnt waren sich Wissenschaftler sicher, dass schwache Psychose-Symptome in der Allgemeinbevölkerung häufig vorkommen: Studien hatten ergeben, dass etwa neun bis zwölf Prozent der Menschen hin und wieder glauben, in der Öffentlichkeit werde über sie gelacht, dass sie leichte Wahrnehmungsstörungen haben, die noch keine Halluzinationen sind, oder manchmal Stimmen hören. Mittlerweile wurden die Zahlen leicht nach unten korrigiert: „Sechs Prozent, das ist der Stand derzeit“, sagt Benno Graf Schimmelmann von der Universität Bern. Schimmelmann stellte in der vergangenen Woche in Berlin eine Studie vor, die den Anteil von Menschen mit derartig abweichender Wahrnehmung noch weiter nach unten korrigiert.

Damit leistete das Team aus Bern einen Beitrag zu einem Forschungsfeld, das während des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in besonderer Weise im Vordergrund stand: In mehreren Veranstaltungen ging es um Präventionsforschung, also um die Möglichkeiten, durch frühzeitige Intervention psychische Erkrankungen - darunter Psychosen und Schizophrenie, aber auch Essstörungen und die bipolare Störung - zu verhindern oder den Verlauf abzumildern.

Das Gefühl, alles nur zu träumen

Die Mitarbeiter des Kinder- und Jugendpsychiaters Schimmelmann und seiner Mitautorin, der Diplom-Psychologin Frauke Schultze-Lutter, befragten mehr als 1200 zufällig ausgewählte Frauen und Männer zwischen sechzehn und vierzig Jahren aus dem Kanton Bern in einem ausführlichen Telefoninterview. Zwar berichtete ein Viertel über mindestens ein Symptom, das als Risikosymptom für eine sich ankündigende Psychose gilt. Legte man jedoch die in den diagnostischen Instrumenten festgeschriebenen Regeln für Risikokriterien streng aus, blieben nur wenige Gefährdete übrig: Nur gut zwei Prozent zeigen Derealisation, sie haben zum Beispiel plötzlich das Gefühl, alles nur zu träumen. Ein Prozent leidet unter Gedankeninterferenzen und -blockaden, etwa zusammenhanglosen Gedanken, die sich zwischen andere schieben. Und weniger als ein halbes Prozent hat abgeschwächte Positivsymptome; die Betroffenen hören etwa manchmal Stimmen oder denken, dass fremde Menschen über sie reden.

Schimmelmann hält es für möglich, dass andere Studien größere Zahlen von Risikopatienten erbrachten, weil Laien die Interviews durchführten oder lediglich schriftliche Fragebögen verwendet wurden. Sein Team bestand aus Psychologen, die eine engmaschige Supervision erhielten. Aus seiner Sicht ist vor allem ein Befund spannend: Bei fast der Hälfte der Probanden, die Risikokriterien für eine Psychose zeigen, stellten die Interviewer eine andere psychiatrische Diagnose fest, am häufigsten Depressionen und Angststörungen. Etwa fünfzig Prozent derjenigen mit Risikosymptomen hatten bisher Hilfe bei Psychiatern oder Psychologen gesucht. „Das zeigt, dass es in der Prävention psychiatrischer Erkrankungen auch zentral darum geht, ein Bewusstsein bei Hausärzten oder Jugendhilfeeinrichtungen zu erzeugen“, sagt Schimmelmann. Die Stellen, an die sich Betroffene wenden, sollten ihre Aufmerksamkeit seiner Ansicht nach mehr als bisher auch gezielt auf die schwachen Symptome richten, die in der Frühphase einer Psychose auftreten können. Mit einer Follow-up-Studie soll jetzt erfasst werden, ob die Symptome bei den Risikopatienten auch ohne Therapie verschwinden. Falls sich der Zustand derer, die keine Hilfe gesucht haben, verschlechtert hat, könnte Schimmelmann sich durchaus als Fazit die Empfehlung vorstellen, stärker als bisher mit Früherkennungsprogrammen an die Allgemeinbevölkerung heranzutreten, etwa in Schulen.

Genetische und soziale Faktoren werden mehr berücksichtigt

Die Schweizer Studie zeigt, wo die Präventionsforschung in der Psychiatrie gerade steht. „Derzeit bewegt man sich von der Früherkennung und der Frühbehandlung von Krankheiten in der Anfangsphase hinein in das Präventionsfeld“, sagt Joachim Klosterkötter, Direktor der Klinik für Psychiatrie am Uniklinikum Köln, der in Berlin mehrere Symposien zu dem Thema leitete. Die Psychiatrie lerne, nicht nur den langen Verlauf bis hin zum unauffälligen Beginn psychischer Leiden zu betrachten, sondern auch genetische und soziale Faktoren sowie den Einfluss der Umwelt zu berücksichtigen. Der Schwerpunkt in Berlin lag auf indizierter Prävention für Menschen, die bereits erste Symptome zeigen und eventuell auch Hilfe suchen, und Prävention für Risikogruppen, die stark belastet und dadurch gefährdet sind, beispielsweise Frauen im Wochenbett, Migranten, Menschen mit hohen beruflichen Belastungen oder mit genetischem Risiko.

„Während des Kongresses ging es auch darum, einen Überblick zu gewinnen, für welche Erkrankungen die Psychiatrie jetzt schon Präventionsstrategien anbieten kann“, sagt Klosterkötter. Das Spektrum erweitert sich derzeit rasant: „Die Früherkennungs- und Präventionsforschung hat sich in den vergangenen Jahren auf die Psychose fokussiert“, sagt Andrea Pfennig vom Uniklinikum Dresden. „Dass auch andere Diagnosen im Hinblick auf frühe Erkennung und Intervention beforscht werden, ist eine Entwicklung der jüngsten Vergangenheit.“ Pfennig leitet in Dresden ein Forschungsprojekt, das sich auf die präventive Behandlung bipolarer Störungen in der „Prodromalphase“, noch vor dem Ausbruch, konzentriert. Es gibt bisher kein Instrument für die Früherkennung dieser Erkrankung, die durch den Wechsel von depressiven Phasen mit manischen Episoden, in denen die Betroffenen Euphorie und Größenideen zeigen, gekennzeichnet ist. Pfennig und ihre Kollegin Karolina Leopold stellten in Berlin ein Instrument zur Früherkennung vor, das Hauptfaktoren, etwa ein genetisches Risiko, mit Nebenfaktoren - Schlafstörungen, Angst, Substanzmissbrauch - kombiniert und es so ermöglicht, ein Risikoprofil für die Patienten zu erstellen. Pfennig und Leopold stützen sich bei der Weiterentwicklung des Instrumentes, das aus einem Fragebogen und einem Interview besteht, auf Patienten, die sich an die Dresdner Präventionsambulanz „DD Früh dran“ wenden (www.ddfruehdran.de). An Risikopatienten wird auch schon eine Präventionsstrategie getestet: Die Dresdner bieten vierzehn Sitzungen an, in denen bewährte Bausteine der Therapie bipolar Erkrankter miteinander verbunden werden.

Essstörungen im Internetforum

Exemplarische Herausforderungen der Präventionsforschung zeigte Katajun Lindenberg vom Uniklinikum Heidelberg in ihrem Vortrag über Essstörungen. Sie stellte ein Projekt vor, bei dem sich Schüler der siebten bis zehnten Klasse von fast vierzig Schulen an ein Internetforum wenden konnten, wo sie gestuft nach ihrem Risikoprofil Hilfe erhielten - zunächst in Beratungschats, schließlich, auf der letzten Stufe, bei lokalen Beratungsstellen. In einem ersten Durchgang war die Strategie erfolgreich, das Risiko einer Erkrankung an Anorexia nervosa, der Ess-Brech-Störung Bulimie oder einer Binge Eating-Störung (Essanfälle) reduzierte sich deutlich: Pro hundert Jugendliche erkrankten etwa vier Jugendliche weniger. Der zweite Durchgang mit anderen Schulen erbrachte allerdings keine Verbesserungen. Lindenberg hält es für möglich, dass die Unterschiede regional bedingt sind: In der zweiten Welle hätten vermehrt Schulen aus ländlichen Regionen teilgenommen, die möglicherweise zu versorgungsfern gelegen seien.

Die Präventionsforschung, die als sehr zeitaufwändiges Feld gilt, zeigte sich in Berlin insgesamt deutlich selbstkritisch. „Die Patienten, die zu uns kommen, haben einen hohen Leidensdruck“, stellt Andrea Pfennig klar. „Aber wir haben auch eine hohe Verantwortung, weil das Spektrum des Normalen sehr breit ist. Wir reden von Risikostadien, können aber nicht definitiv sagen, dass jemand krank wird und ein anderer nicht.“ Man müsse eine kritische ethische Abwägung vornehmen, sagt Klosterkötter. „Wie bedeutsam ist der Erfolg im Vergleich zur psychosozialen Belastung? Wie beunruhigt ist etwa ein Mensch, der von seinem Psychoserisiko erfährt? Wir werden uns deshalb stark auf den Ansatz einer klar indizierten Prävention ausrichten, der darauf zielt, die soziale Behinderung Betroffener zu mildern.“ Dieser Ansatz stehe für ein günstiges Verhältnis von Risiko und Chance.

Die Selbstkritik wird nicht zuletzt durch die anstehenden Neufassungen der diagnostischen Klassifikationssysteme psychiatrischer Erkrankungen in Europa und Amerika verstärkt. Aus Sorge, ein „Abgeschwächtes Psychose-Syndrom“ könne Menschen zu früh stigmatisieren, wurde diese neue Diagnose nun doch nicht in das 2013 erscheinende amerikanische Klassifikationssystem DSM-5 aufgenommen (F.A.Z. vom 19. September 2012). Das in Europa geltende Diagnose-Handbuch, das 2015 als ICD-11 neu erscheint, werde allerdings dieses Syndrom unter Umständen in die Kategorie Z aufnehmen: „Eine Kategorie für Störungen, die einen Beschwerdedruck verursachen und zum Hilfesuchen veranlassen, ohne schon eine Diagnose zuzulassen“, erklärt Klosterkötter. Hier könnte auch der in Deutschland viel diskutierte Burn-out Aufnahme finden.

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