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Eine wachsende Zahl von Zentren wirbt für eine neue Form der Hochdrucktherapie - die minimal-invasive Verödung von Nierennerven. Diese Entwicklung ist insofern bedenklich, als sich Nutzen und Risiken der sogenannten renalen Denervation erst unzureichend beurteilen lassen. Denn bislang wurde das neue Katheterverfahren erst in zwei kleineren internationalen Studien genauer untersucht. Dass es sich hierzulande zunehmender Beliebtheit erfreut, liegt zum einen an der oft allzu rosigen Darstellung seines therapeutischen Potentials und zum anderen an der vergleichsweise einfachen Handhabung. Anhand eines speziellen Katheters versetzt der Arzt der Wand der Nierenschlagader dabei an mehreren Stellen rund zweiminütige Stromstöße - in der Absicht, die darunter liegenden Nervenansätze durch Hitzeentwicklung zu zerstören.
Der Gedanke dabei ist, den Einfluss des vom Willen unabhängigen, autonomen Nervensystems auf die Blutdruckregulation in der Niere zu dämpfen. Denn der Sympathikus genannte, stimulierende Ast dieses neuronalen Netzwerks steht seit geraumer Zeit im Verdacht, die Entstehung der Hochdruckkrankheit zu fördern. In Stresssituationen vermag dieser Erregungstreiber den Gefäßdruck auch tatsächlich merklich in die Höhe zu treiben. Ob und wie sehr er an der Entstehung dauerhaft erhöhter Blutdruckwerte, einer Hypertonie, mitwirkt, lässt sich trotz intensiver Forschungstätigkeit bislang allerdings nicht mit Sicherheit sagen. Einige Indizien sprechen sogar gegen eine bedeutsame Mittäterschaft bei der Ausbildung dieses verbreiteten Leidens. Hierzu zählt, dass Medikamente, die den Sympathikus unterdrückende, in der Hochdrucktherapie keine besonders wichtige Rolle spielen.
Studien aus den Jahren 2010 und 2011
Nicht ausschließen lässt sich freilich, dass man das autonome Nervensystem mit den herkömmlichen Arzneimitteln weniger gut in Schach halten kann als mit einer renalen Denervation. In eine solche Richtung weisen jedenfalls die in den Jahren 2010 und 2011 veröffentlichten Ergebnisse der beiden oben erwähnten Studien, an denen unter anderem deutsche Wissenschaftler beteiligt waren. Wie daraus hervorgeht, führte der Kathetereingriff bei den insgesamt rund zweihundert Probanden - Männern und Frauen im Alter von durchschnittlich 58 Jahren - zu einem teilweise ausgeprägten Blutdruckabfall. Behandelt wurden ausschließlich Patienten mit einer sogenannten therapieresistenten Hypertonie. Hiervon spricht man, wenn der Blutdruck trotz Anwendung etlicher Medikamente - in den vorliegenden Studien waren es fünf und mehr - weiterhin oberhalb der Norm liegt.
Wie kritische Stimmen gleichwohl anmerken, weisen beide Untersuchungen erhebliche methodische Mängel auf und erlauben daher keine weitreichenden Schlussfolgerungen. Zu ihren Schwächen zählt, dass der Blutdruck jeweils nur zu einem Zeitpunkt bestimmt wurde und das obendrein in der Arztpraxis. Sehr viel zuverlässigere Ergebnisse lassen sich nämlich erzielen, wenn der Patient die Untersuchungen selbst vornimmt oder der Blutdruck über einen Zeitraum von 24 Stunden mit einem automatischen Messgerät aufgezeichnet wird. Denn dabei kommt der sogenannte Praxishochdruck nicht zum Tragen. Hierunter versteht man das Phänomen, dass einige Patienten nur in der ärztlichen Praxis eine Hypertonie aufweisen, nicht hingegen zu Hause. Ob der auch Weißkitteleffekt genannte Praxishochdruck der Gesundheit schadet, ist bis heute aber unklar. Demgegenüber besteht kein Zweifel daran, dass beständig erhöhte Blutdruckwerte der Entstehung von Schlaganfällen, Herzinfarkten und anderen Herzkreislaufleiden den Weg bereiten. In weiteren, größeren Studien gilt es daher nun zu klären, wie sich die renale Denervation auf den Blutdruck im Tagesverlauf auswirkt.
Die Kontrollgruppe fehlt
Eine weitere, häufig beanstandete Schwachstelle der beiden Studien ist das Fehlen einer adäquaten Kontrollgruppe. Um Placeboeffekte auszuschließen, hätte man laut den Kritikern bei einem Teil der Patienten eine Katheterbehandlung vortäuschen müssen - ein Versäumnis, dem in einer neuen Untersuchung Rechnung getragen werden soll. Wie der Internist und Hochdruckspezialist Heinrich Holzgreve aus München in der „Deutschen Medizinischen Wochenschrift“ (Bd.137, S.721) schreibt, können solche Eingriffe nicht zuletzt auch unspezifische Wirkungen entfalten. Denkbar sei etwa, dass sie die Behandelten zu einer konsequenteren Einnahme ihrer Medikamente motiviert hätten. Denn häufig versage die blutdrucksenkende Therapie nur, weil die Patienten ihre Tabletten nicht konsequent einnehmen. Bevor man die Diagnose „therapieresistente Hypertonie“ stelle, sollte man daher erst genau prüfen, ob der Patient seine Arzneien korrekt anwendet. Wichtig sei darüber hinaus, behebbare Hochdruckursachen - etwa Nierenleiden und Störungen des Hormonhaushalts - auszuschließen. So hätten seine persönlichen Erfahrungen gezeigt, dass nur etwa zwei Prozent aller Patienten mit angeblich therapieresistentem Bluthochdruck tatsächlich an einer solchen schwer beherrschbaren Hypertonie leiden.
Für diese Betroffenen gilt die renale Denervation derzeit als ein möglicher Ausweg aus der Therapiesackgasse. Grundsätzlich hat man allerdings noch keine klare Vorstellung, welche Hochdruckkranken von dem Eingriff am ehesten profitieren. Darauf verweist der Kardiologe Axel Bauer von der Universität Tübingen in einem Gespräch. Eigene Beobachtungen legten den Schluss nahe, dass sich das Verfahren in besonderem Maße für Patienten mit ausgeprägten Spitzen und Schwankungen des Blutdrucks eignen könnte. Wie sie festgestellt hätten, sind die Blutdruckunregelmäßigkeiten nach dem Eingriff sehr viel weniger stark ausgeprägt als davor. Ob sich damit zugleich das Risiko für Schlaganfälle und andere Folgeerkrankungen der Hypertonie verringert, lässt sich bis jetzt allerdings noch nicht sagen. Solange sich Nutzen und Risiken der renalen Denervation nicht besser abschätzen ließen, sollte das Verfahren daher nur im Rahmen von wissenschaftlichen Studien angewandt werden, meint Holzgreve. Als bedauerlich bezeichnete der Hochdruckexperte es zugleich, dass die Behandlungsergebnisse nicht von Anfang an in einem Register erfasst wurden. Es genüge nicht, eine solche Datenbank erst im Nachhinein einzurichten und die Teilnahme daran noch dazu freizustellen.
Systematische Dokumentation erforderlich
Die Begeisterung über das therapeutische Potential der renalen Denervation hat inzwischen auch die Industrie erfasst. So bemühen sich derzeit mehr als sechzig Unternehmen um die Weiterentwicklung der einschlägigen Kathetertechnik. Umso wichtiger erscheint es, die mit dem Verfahren erzielten Resultate systematisch zu dokumentieren. Denn die unkontrollierte Ausbreitung neuer Behandlungsmethoden birgt nicht nur Risiken für die Patienten, sondern auch für die Innovationen selbst. Im Fall von unvorhergesehenen Komplikationen besteht nämlich die Gefahr, dass das neue Verfahren bereits wieder verschwindet, noch bevor sein Nutzen hinreichend etabliert werden konnte.
