Multiple Sklerose Ein nervenaufreibender Konflikt

Das X-Cell-Center in Düsseldorf ist in der jüngsten Vergangenheit wegen seiner umstrittenen Stammzelltherapien kritisiert worden. Tatsächlich lässt sich sogar behaupten, dass Patienten generell immer öfter von den Institutionen der Medizin im Niemandsland zwischen viel versprechenden therapeutischen Neuheiten und dubioser Vermarktung orientierungslos allein gelassen sind. Bestes Beispiel hierfür ist die neuartige Behandlung der Multiplen Sklerose, die das Düsseldorfer Stammzell-Unternehmen X-Cell-Center ebenfalls auf dem englischsprachigen Teil seiner Homepage anbietet. Das Verfahren ist ebenso umstritten wie allgemein angesagt.

Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft verweist ihre Mitglieder nachdrücklich auf die Warnung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vor dieser "gefährlichen Therapie". Andererseits erfährt diese Behandlunsgmethode von immer mehr seriösen Wissenschaftlern Zuspruch. Wer die einschlägigen Internetforen von Betroffenen verfolgt, erkennt, in welchem Dilemma sich die Kranken befinden.

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Eine provozierend einfache Hypothese

Die neuartige Behandlung basiert auf einer provozierend einfachen Hypothese, dass die Multiple Sklerose auf eine Art Blutstau im Gehirn zurückgeht (siehe Kasten). In der Fachwelt wird dafür inzwischen der Begriff "Chronisch Cerebro-Spinale Venöse Insuffizienz", kurz CCSVI, verwendet. Der italienische Gefäßspezialist Paolo Zamboni von der Universitätsklinik in Ferrara hat die These bekannt gemacht. Der Verdacht, dass Blutgefäße an dem Krankheitsprozess der Multiplen Sklerose beteiligt sind, ist nicht neu. Viele Forscher haben venöse Veränderungen von MS-Patienten beobachtet und bestätigt. Man hat gemessen, dass das Gesamtvolumen der Hirnvenen bei diesen Kranken um ein Fünftel geringer ist als bei gesunden Kontrollpersonen.

Die Beeinträchtigungen sind offenbar umso schwerwiegender, je mehr Abnormalitäten im venösen System erkennbar sind. Die entzündlichen Herde, jene Stellen, an denen die aus Myelin bestehenden Ummantelungen der Nervenzellfortsätze im Gehirn der Kranken fehlen, finden sich nicht nur bevorzugt um kleine Gehirnvenen herum. Die Arbeitsgruppe um die Neurologin Bianca Weinstock-Guttmann an der Universität in Buffalo hat überdies zeigen können, dass die Menge an Eisenablagerungen im Bereich der Gewebsdefekte im Gehirn mit dem Fortschreiten der Erkrankung einhergeht. Die traditionelle Deutung dieser Eisenablagerungen beschrieb die Phänomene bisher lediglich als Begleiterscheinung - es blutete, weil zuvor die Entzündung da war ("The Lancet Neurology", Bd. 9, S. 464).

Diese Erkenntnisse haben inzwischen einen Boom an Forschungsaktivitäten ausgelöst. Auf dem 26. Kongress des Europäischen Komitees für die Behandlung und Erforschung der Multiplen Sklerose, der vor wenigen Wochen in Göteborg tagte, widmete sich das Symposium der Charcot Foundation ausschließlich dem Thema CCSVI. International planen zahlreiche Universitätszentren, auch in Deutschland, Vergleichsstudien. Sie sollen an größeren Patientenkollektiven überprüfen, ob bei der Therapie der Multiplen Sklerose umgedacht werden muss. Kanada und die Vereinigten Staaten fördern insgesamt sieben Projekte mit 2,4 Millionen Dollar. Selbst die bekanntesten Institutionen adeln derartige Bestrebungen inzwischen. Das Multiple Sklerose Zentrum der renommierten Stanford Universität hat eigens ein interdisziplinäres Spezialistenteam zusammengestellt, um dieser "aufregenden neuen Idee" auf den Grund zugehen.

Unklare Definitionen

Wenn man die Geschichte so berichtet, wird man sich nicht wundern, dass verzweifelte Patienten in diesem Verfahren eine neue Chance sehen. Aber es gibt eine Kehrseite der Medaille. Gilt die Universität Stanford sonst als Gütesiegel, so zeigen sich im Fall der CCSVI jedenfalls deutlich Risse. An der kalifornischen Klinik sind zwei Patienten gestorben, weil Ihnen Michael Dake, Chef der Abteilung für interventionelle Radiologie, Gefäßstützen in verengte Venen eingesetzt hat. Das ist potentiell gefährlicher als das Aufdehnen der Venen mittels Ballonkatheter. Stanford hat diese Interventionen inzwischen gestoppt. Fachleute kritisieren insbesondere, dass bislang nur eine einzige Gruppe, nämlich das Team um Zamboni eine spektakuläre Wirkung nach Aufdehnung der einschlägigen Engstellen nachweisen konnte. Christos Krogias von der Neurologischen Klinik am St. Josef-Hospital der Ruhr-Universität in Bochum konnte dies eigenen Untersuchungen zufolge nicht in vollem Umfang bestätigen.

Da offenbar längst nicht bei allen Erkrankten Verengungen auftreten, komme die CCSVI allenfalls für einen Bruchteil der Fälle als Ursache in Frage, heißt es in seiner Arbeit. Außerdem herrscht zur Zeit weder Einigkeit darüber, wie exakt eine Abflussbehinderung definiert ist, noch mit welchen Verfahren - Doppler-Ultraschall, Magnetresonanztomographie, Kontrastmitteldarstellung oder einer Kombination - sie am verlässlichsten ermittelt wird ("Der Nervenarzt", Bd. 81, S.740) .

Das hält indes die wenigsten Patienten davon ab, sich aktiv um die "Wundertherapie" zu bemühen, koste es, was es wolle. Ein eigenes Internetforum für Betroffene und Laien dreht sich inzwischen einzig und allein um die CCSVI. Von Europa bis nach Amerika sind binnen kurzer Zeit Zentren wie Pilze aus dem Boden geschossen, die bereits Ballonaufdehnung oder Stents für die betroffenen Venen gegen private Bezahlung anbieten - als wäre sie schon Standard.

Verunsicherte Patienten

Ein lukrativer Markt tut sich auf, hat man es doch mit mehr als zweieinhalb Millionen chronisch Erkrankten weltweit zu tun. Auch in Deutschland steht das Angebot des X -Cell-Center nicht allein. In Offenbach stand die neue Behandlung bereits im Namen Pate. Hier ist ein eigenes CCSVI-Center angesiedelt, das dem Professor-Stehling-Institut für Bildgebende Diagnostik angehört und - zumindest auf der Homepage - in Zusammenarbeit mit Horst Sievert, dem Leiter des CardioVasculären Centrums Frankfurt am St. Katharinen-Krankenhaus Diagnosen und Therapie anbietet. Nachfragende Patienten haben allerdings keine konkrete Auskunft erhalten. Auch eine eigene Anfrage dieser Zeitung blieb unbeantwortet.

Zurück bleiben verunsicherte Patienten. Das aktuelle Beispiel zeigt, dass den privaten Anbietern mehrere Umstände in die Hände spielen. Erstens stehen sich zwei Disziplinen - Neurologen und Gefäßspezialisten - gegenüber, die für das jeweils andere Fach so gut wie keine Expertise besitzen, die noch dazu um den gleichen Klientenpool buhlen und sich gegenseitig die Deutungshoheit streitig machen. Die Neurologen pochen im vorliegenden Fall darauf, dass Gefäßspezialisten zu wenig vom Autoimmungeschehen verstünden, als dass sie sich an so eine komplexe Erkrankung wagen dürften. Die Gefäßchirurgen verweisen auf die Erfolglosigkeit der klassischen neurologischen Therapieansätze - wie anders erkläre sich sonst die Verzweiflung der Patienten, die sich an jeden aufkommenden Strohhalm klammern.

In dieser Situation gewinnen außerdem jene Neurologen Oberwasser, die die hauseigenen Theorien selbst nicht überzeugend finden. "Obwohl die MS von vielen als Autoimmunerkrankung angesehen wird, gibt es kaum Evidenz für dieses Konzept", schreibt Augusto Miravello von der Universität Colorado in Denver, und legt so den Finger in die Wunde der eigenen Zunft ("Neurology"; Bd. 75, S. 22). Das verwirrt die Betroffenen verständlicherweise noch mehr. Dem Verweis auf die Gefährlichkeit der Gefäßbehandlung steht die Tatsache gegenüber, dass es auch bei medikamentöser Behandlung Todesfälle gibt. Der Antikörper Natalizumab ("Tysabri") war genau deswegen zunächst vom Markt genommen worden. Behandelte erlitten lebensbedrohliche Gehirnentzündungen durch Viren. Auch nach Wiederzulassung sind die Befürchtungen nicht erloschen. Darüber wissen Patienten ebenfalls hinlänglich Bescheid.

Ein Markt für Zusatzleistungen

Zudem haben sie längst mitbekommen, dass medizinischer Fortschritt sich nie sofort durchsetzt, dass also vermeintliche Hasardeure sich später als hellsichtige Wegbereiter fortschrittlicher Ideen entpuppen können. So wie jetzt standen sich zum Beispiel Spezialisten für Magen-Darm-Infektionen und Psychosomatiker vor Jahrzehnten gegenüber, als sich zwei Australier, Barry Marshall und Robin Warren, erdreisteten, das Magengeschwür - eine wohl gehütete Domäne der Stresstheoretiker - als simple bakterielle Helicobacter-pylori-Infektion zu deuten. Marshall musste sich auf internationalen Kongressen auslachen lassen, während Experten für die Psyche weiter an Stressmodellen tüftelten und wissenschaftliche Meriten sammelten. Der Medizin-Nobelpreis 2005 für die beiden Australier hat diese Vorgeschichte verdrängt.

Für die MS-Patienten, die die aktuelle Auseinandersetzung erleben, geht es bei der derzeitigen Ungewissheit indes um mehr als um eine wissenschaftshistorisch interessante Frage. Dass sich aber überhaupt Zentren etablieren können, die vergleichsweise aufwendige Diagnoseverfahren und Therapien gegen sehr viel Geld anbieten können und Zulauf erhalten, hat noch einen dritten Grund. Den privaten Anbietern kommt nämlich entgegen, dass die Kranken immer öfter die Erfahrung machen, dass das Gesundheitssystem inzwischen auch zahlreiche probate, von allen Fachleuten anerkannte Therapien von der Kostenerstattung ausnimmt.

Lucentis etwa, ein geprüftes und zugelassenes Medikament gegen die feuchte Form der Makuladegeneration im Auge, wurde von den Krankenkassen nicht oder nur selten nach wenig durchschaubaren Kriterien bezahlt. Eine Behandlung mit Lucentis kostete mehrere Tausend Euro, solche finanziellen Extralasten werden den Versicherten zur Gewohnheit. Der riesige Markt der Zusatzleistungen lässt die Erhöhungen der Krankenkassenbeiträge inzwischen wie Peanuts aussehen. Nicht alles, was man selbst teuer bezahlen muss, das lernt man daraus, ist Scharlatanerie.

Frühwarnsystem für ungeprüfte Theorien gefordert

Die Fachgesellschaft der Neurologen hat inzwischen ein Frühwarnsystem für ungeprüfte Therapien gefordert. Am Beispiel CCSVI erkennt man jedoch, dass auch Warnungen zwiespältig sind. Denn auch seriöse Wissenschaftler erproben das neue Verfahren - will man vor etwas warnen, das die eigene Zunft für erforschenswert hält?

Man muss den Kranken intensiv erläutern, warum sie in wissenschaftlichen Studien am besten aufgehoben sind. Im aktuellen Fall gehörte das Einsetzen von Stents in die Venen, das derzeit auch private Zentren anbieten, sogar verboten. Stents bergen ein hohes Thromboserisiko. Die Röhrchen können zudem in den Venen, deren Wände viel lockerer sind als jene von Arterien, eher nach unten rutschen.

Dringend erforderlich scheint deshalb in den Augen von Fachleuten eine Prüfinstitution, die nicht nur die Zulassung von Medikamenten für eine Indikation, sondern auch die Zulassung von medizinischen Verfahren regelt.