31.12.2008 · Ein kritischer Blick darauf, wie Wissen in der Medizin erzeugt und genutzt wird. Ärzte scheuen Publikationen, die Verbände lassen sie im Stich. Deutschland fällt gnadenlos zurück.
Von Gerd Antes
© Christian Burkert
Die Vorstellungen von der modernen Medizin sind einfach: Eine immer effizientere Grundlagenforschung produziert neue Ideen und Konzepte. Daraus werden Therapieverfahren entwickelt, die in klinischen Studien im fairen Wettbewerb gegen andere Verfahren oder gegen die Natur ihre überlegene Wirksamkeit und Unschädlichkeit beweisen müssen. Die Ergebnisse werden in Datenbanken gesammelt und über das Internet in nutzerfreundlicher Form zur Verfügung gestellt. Ärzte und Patienten haben freien und einfachen Zugang und nutzen diese Erkenntnisse, um im partnerschaftlichen Dialog Diagnosen zu besprechen und zwischen Therapiealternativen zu entscheiden. Auf diese Weise werden - allerdings mit beträchtlichem finanziellen Aufwand - unverzichtbare Grundlagen für die optimale Patientenversorgung zur Verfügung gestellt.
Visionen zeigen den Weg: So selbstverständlich, wie wir heute in den hochentwickelten Ländern Elektrizität und Wasser nutzen, wird auch Wissen in wenigen Jahren aus überall vorhandenen Informationssteckdosen zum Allgemeingut und durch drahtlose Angebote sogar allgegenwärtig. Alle Komponenten des Medizinsystems und vor allem der Arzt-Patienten-Dialog werden damit in ein neues Zeitalter eintreten. Der Blick auf die Realität ist dagegen allerdings ernüchternd. Trotz erheblicher internationaler Anstrengungen gibt es für viele Früherkennungsmethoden sowie für diagnostische und therapeutische Verfahren keine befriedigenden Antworten aus Daten klinischer Studien.
Wissenspool und Wissenslücken
Die weltweit durchgeführten weit mehr als 500 000 vergleichenden Studien bilden einen gewaltigen Wissenspool. Obwohl jedes Jahr deutlich mehr als 13 000 Studien neu hinzukommen, bleiben viele Fragen immer noch unbeantwortet. Zentrale Wissenslücken gibt es vor allem dort, wo mangels Profiterwartung keine industrielle Finanzierung von Studien existiert. Diese Lücken werden sich ohne grundlegende Änderungen der gesellschaftlichen Investitionen nicht verkleinern, da die Finanzierung von patientenorientierten klinischen Studien sich stetig mehr vom öffentlichen in den privatwirtschaftlichen Bereich verschiebt.
Ebenfalls weit vom Idealzustand entfernt ist die Aufnahme neuer Erkenntnisse in der Gesundheitsversorgung. Unzählige Studien haben in den vergangenen vierzig Jahren gezeigt, dass die Verwirklichung von Wissen erschreckend langsam erfolgt und die verschenkte Zeit eine (selbstverständlich unbekannte) Anzahl vermeidbarer Todesfälle und nicht optimal behandelter Erkrankter zur Folge hat. Diese Feststellung gilt für Arzneimittel genauso wie für nichtmedikamentöse Verfahren. Sie gilt aber auch weit darüber hinaus für allgemeine Empfehlungen zur Gesundheitsvorsorge. Ein besonders krasses Beispiel sind die viele Jahre lang fälschlich aufrechterhaltenen Empfehlungen für die Bauchlage von Säuglingen, um die Gefahr des plötzlichen Kindstods zu reduzieren. Obwohl die vorhandenen Studiendaten deutlich auf die vermehrte Gefahr hinwiesen, behielt der Glaube an die alten Weisheiten viele Jahre die Oberhand gegenüber dem Wissen, mit der unvermeidlichen Konsequenz einer hohen Anzahl vermeidbarer Tode von Kindern.
Deutschland in einer Nebenrolle
Die generell vorhandenen, oft sehr großen Lücken oder Barrieren zwischen vorhandenem, überprüfbarem Wissen und tatsächlichem Tun von Ärzten und Patienten beschäftigen die Gesundheitsforschung und -systeme vieler Länder. Die Diffusion - ähnlich dem Eindringen eines Kaffeetropfens in Zucker - des Wissens durch diese "know-do-gap" wurde vom amerikanischen Institute of Medicine mit einer Brownschen Bewegung verglichen und ein besseres Verständnis der Mechanismen gefordert. In Kanada und anderen Ländern wurden unter dem Schlagwort "Knowlegde Translation" eine Fülle von kostenintensiven Aktivitäten dazu eingeleitet. Mit unterschiedlichen Schwerpunkten haben vor allem Australien, Großbritannien, Neuseeland, die Niederlande und die skandinavischen Länder dieses Anliegen ebenfalls auf ihre Agenda genommen, und zwar sowohl auf der Seite der Wissensgenerierung wie auch der systematischen Wissensnutzung.
Deutschland spielt auf diesem Marsch in die globale Wissens- und Informationsgesellschaft in der Medizin nur eine Nebenrolle oder taucht an vielen Stellen überhaupt nicht auf. An Stelle von komplexen Erklärungsversuchen hier ein paar unübersehbare Fakten: Am eindrücklichsten ist ein Blick auf die Studienlage zu den großen Kontroversen der vergangenen Jahre. Hormonersatztherapie, Mammographie-Screening und spezielle Schlaganfalleinheiten wurden und werden ausschließlich aufgrund von Studien bewertet, die in anderen Ländern vorgenommen wurden. Gegenwärtig wird dieser Eindruck durch die Diskussion um den Nutzen der Impfung zur Verringerung von Gebärmutterhalskrebs ein weiteres Mal bestätigt. Die dafür zentrale Studie hat über 12 000 Frauen in 90 Studienzentren in 13 Ländern verglichen und etliche akademische Zentren in die Auswertung einbezogen. Deutschland war nicht dabei, obwohl hier die jetzt mit dem Nobelpreis belohnten Grundlagen gelegt wurden.
Englisch muss sein
Es genügt ein Blick in die Cochrane Library, die gegenwärtig die mit Abstand umfangreichste internationale Datenbank mit Informationen zur Wirksamkeit von Interventionen ist. Die dort enthaltenen systematischen Bewertungen basieren auf etwa 50 000 vergleichenden Studien, die aufgrund ihrer Qualität aus 120 000 für die jeweilige Frage relevanten Studien ausgewählt wurden. Der deutsche Beitrag dazu liegt, bezogen auf die Einwohnerzahl, um fast den Faktor zehn unter dem der führenden Länder, hier vor allem Schweden und Dänemark.
Es erscheint fast überflüssig zu betonen, dass der rasant wachsende globale Wissenspool, der die unverzichtbare Information über den Einsatz von Verfahren am Menschen enthält, ohne Ausnahme in englischer Sprache entsteht und vor allem von Großbritannien und Nordamerika vorangetrieben wird. Die Situation wird sich noch verschärfen. Alle akademischen Belohnungssysteme sowohl auf institutioneller wie auf individueller Ebene sind darauf ausgerichtet, dass die Ergebnisse klinischer Studien in Zeitschriften mit möglichst hohen Impact-Faktoren (Kennzahl für die Zitierungen in anderen Artikeln) publiziert werden. Diese Zeitschriften sind ausnahmslos englischsprachig und haben Impact-Faktoren, die bis zum Fünfzigfachen über denen deutscher Zeitschriften liegen. Ohne den Sinn dieser Faktoren an dieser Stelle zu diskutieren, bleibt festzuhalten, dass es in dieser Entwicklung kein Zurück gibt.
Mangelndes Interesse
Wenn Deutschland in der Wissensgenerierung schon keine große Rolle spielt, sollte es vielleicht den globalen Wissenspool besonders geschickt nutzen. Das ist allerdings nicht der Fall. Ein entscheidender Grund liegt in der Sprachbarriere zwischen der Welt des Wissens und der deutschen Versorgungswirklichkeit. Wenn man entsprechenden Studien glauben darf, können oder wollen 80 Prozent der deutschen Ärzteschaft in der beruflichen Routine nichts in englischer Sprache lesen. Damit sind sie zwangläufig von dem globalen Wissenspool abgeschnitten und auf die Sekundärverarbeitung in deutschen Zeitschriften sowie auf die vielfach als interessengesteuert beklagten Informationen durch die pharmazeutische Industrie angewiesen.
Was ist aber mit den anderen 20 Prozent und denen, die sich der englischsprachigen Herausforderung stellen wollen? Sie werden von ihren Organisationen und Verbänden weitgehend im Stich gelassen. Bei den deutschen politischen Instanzen und Organisationen ist eine erstaunliche Ignoranz und weitverbreitetes Desinteresse gegenüber diesen Entwicklungen festzustellen, die dazu führen, dass selbst etliche Universitätskliniken sowie der größte Teil der Ärzteschaft keinen Zugang zu den relevanten Wissensquellen hat.
Globalisierung kann man nicht aussitzen
Über die Gründe kann man nur spekulieren. Der Preis kann es nicht sein. Jährlich ein bis zwei Euro pro Arzt beziehungsweise ein Cent pro Einwohner (bei mehr als 2600 Euro Gesundheitsausgaben pro Kopf) sollte es unserer Gesellschaft wohl wert sein, relevante medizinische Information für die routinemäßige Nutzung zur Verfügung zu stellen. Oder sollte es wirklich Privatsache von Ärzten, Patienten, Gutachtern, Sozialrichtern, Leitliniengruppen, Vertretern von Leitliniengruppen, Ethikkommissionen und Studiendurchführenden sein, sich unentbehrliche Basiselemente für ihre Arbeit selbst zu beschaffen?
Aus welcher Perspektive man es auch betrachtet, bleibt nur das Fazit, dass Deutschlands Beitrag zur globalen Wissenswelt in der medizinischen Versorgung national und international nicht der Größe und der Rolle eines G-8-Landes und Exportweltmeisters entspricht. Die Globalisierung kann man nicht aussitzen, Investitionen anderer Länder im Millionenbereich schon gar nicht. Trotz anerkennenswerter Bemühungen wird es Zeit, dass auch deutsche Entscheidungsträger die Zeichen der Zeit erkennen und aktiver und offensiver den Weg in die neue Zeit beschreiten, statt die Verantwortung nur bei anderen zu sehen. Internationale Arbeitsgruppen wie etwa die jüngste, von Weltgesundheitsorganisation, Unesco und Weltbank organisierte Konferenz "Setting the Global Health Research Agenda" (ohne jede deutsche Beteiligung) zeigen, dass dieser Appell sich an alle richtet. Die Zeit drängt, denn gegenwärtig vergrößert sich Deutschlands Rückstand in allen genannten Bereichen gegenüber den führenden Nationen.
