Medizinische Versorgung Was darf's denn kosten?

Wenn es um die Gesundheit geht, geht es immer auch um existentielle Fragen. Wie bleibe ich gesund? Welche Medikamente darf ich nehmen? Welche Therapie ist die beste? Und in letzter Zeit immer häufiger: Was zahlt eigentlich meine Kasse? Denn manche der möglichen Entscheidungen hat in aller Stille vielleicht bereits eine Institution gefällt, deren Name allein schon kryptisch klingt. g-BA und IQWiG sind nur zwei davon.

Im gemeinsamen Bundesausschuß, kurz g-BA, wird beispielsweise längst festgelegt, was Deutsche von ihrer gesetzlichen Krankenkasse bezahlt bekommen. In dieser Versammlung streiten sich Vertreter der Ärzte, der Krankenhäuser, der Krankenkassen und (ohne Stimmrecht) auch der Patienten.

Fachlichen Rat holen sie sich vom IQWiG, einem neugegründeten „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ mit Sitz in Köln. Es soll unabhängige Gutachten erstellen und damit die Entscheidungen des Bundesausschusses erleichtern. Aber was heißt schon unabhängig? Ohne bestimmte Interessen ist fast niemand im Gesundheitswesen.

Massive Probleme mit den Kollegen

Einer dieser Gutachter ist Albrecht Hungertobel, Oberarzt an einer deutschen Universitätsklinik. Der Kontakt zu ihm ist schwierig. „Kein Kommentar“, sagt die Sekretärin und bedauert, daß ihr Chef nicht mit Journalisten reden will. Hungertobel, wie er nicht wirklich heißt, hatte als klinischer Sachverständiger für das IQWiG ein Gutachten über ein umstrittenes Therapieverfahren verfaßt.

Danach bekam er massive Probleme mit den Kollegen, die in seinem Fachbereich den Ton angeben. Jetzt ist seine Karriere gefährdet, denn Hungertobel sucht einen Lehrstuhl - und da er die entscheidenden Professoren seiner Zunft gegen sich aufgebracht hat, stehen seine Chancen schlecht. Der in seinem Bereich anerkannte Spezialist steht für weitere Gutachten nicht mehr zur Verfügung.

„Mehr Durchblick, mehr Wissen und mehr Beteiligung“

Hungertobels Auftraggeber, dem IQWiG, drohen die Experten auszugehen. Die aber sind für dessen Arbeit unverzichtbar. Das Institut beurteilt alle denkbaren medizinischen Leistungen - von Medikamenten bis zur Akupunktur, von Transplantationen bis zur Diabetesbehandlung. Es war bei seiner Gründung im Herbst 2004 mit viel Euphorie auf den Weg geschickt worden.

Von „mehr Durchblick, mehr Wissen und mehr Beteiligung“ der Patienten sprach Ministerin Schmidt. Von einem David, der gegen den Goliath der Pharmaindustrie kämpft, schrieben die Medien. Von Unabhängigkeit sprachen alle. Seither liefert das Institut wissenschaftliche Stellungnahmen zu neuen, alten und umstrittenen Behandlungen.

Dabei ist das Institut eher klein, es beschäftigt 65 Mitarbeiter, davon 35 mit wissenschaftlicher Qualifikation. „Mehr als achtzig bis neunzig streben wir auch nicht an“, sagt der Leiter Peter Sawicki. Mit diesem Personal soll das Institut die Medizin umkrempeln, mit dem Ziel, „Ärzten und Patienten unabhängige, praktisch relevante und qualitativ höchststehende Gesundheitsinformation zu liefern“, wie Sawicki bei der Eröffnungsfeier formulierte.

Beurteilung eines Therapieverfahrens

Läßt sich das in der Praxis auch erreichen? Die Beurteilung eines Therapieverfahrens oder eines Medikaments wird vom IQWiG nach einer Analyse der vorliegenden Studien in Kombination mit meist drei unabhängigen Fachgutachten sowie nach Anhörung der entsprechenden Fachgesellschaften erarbeitet.

„Manche Fragestellungen, wie die Frage nach der wissenschaftlichen Evidenz, sind bei professioneller Arbeit in ein bis zwei Wochen eindeutig zu beantworten“, sagt Bruno Müller-Oerlinghausen, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, die ebenfalls Therapieempfehlungen für die Ärzteschaft erarbeitet.

Dem Druck der Fachgesellschaften beugen

Für ihn liegt das Problem eher bei den Experten, auf die sowohl seine Kommission wie das IQWiG angewiesen sind: „Die Suche nach standhaften, kompetenten, aufrechten und von der Industrie unabhängigen wissenschaftlichen Kollegen wird immer schwieriger.“

Vor allem, wenn sie sich, wie das Beispiel Hungertobel zeigt, dem Druck der Fachgesellschaften beugen und nicht mehr zur Verfügung stehen. „Auch die Arzneimittelkommission braucht Fachleute. Um die wenigen unabhängigen Experten wird man sich zukünftig streiten müssen“, prophezeit Müller-Oerlinghausen.

„Was sinnvoll ist, wird von der Kasse bezahlt“

Durch die jetzt anstehende Gesundheitsreform wird sich der Konflikt weiter zuspitzen, denn die Kompetenz des IQWiG soll nun erweitert werden. Im Entwurf der Bundesregierung versteckt sich auf Seite 288 der Satz, daß das Institut künftig auch eine „Kosten-Nutzen-Bewertung“ vornehmen soll. Darin steckt schierer Sprengstoff. Denn eine solche Bewertung heißt nichts anderes als: „Das Medikament A ist zwar besser als das Medikament B - der Unterschied ist allerdings zu klein, um die höheren Kosten zu rechtfertigen.“

Das bisher gültige Credo „Was sinnvoll ist, wird von der Kasse bezahlt“ soll also ersetzt werden durch die Devise „Nur was sinnvoll und darüber hinaus bezahlbar ist, wird auch bezahlt“. Konkret heißt das beispielsweise: Wenn ein neues Präparat bei gleicher Wirkung nicht mehr täglich, sondern nur noch einmal wöchentlich gespritzt werden müßte - wieviel Mehrkosten ist das dann wert?

Oder wenn ein Blutdruckmedikament jeden zehnten Patienten impotent macht, ein neues aber nur jeden vierzigsten - wie teuer darf das dann sein? Oder, theoretisch auf die Spitze getrieben: Wieviel Geld darf ein zusätzlicher Lebensmonat am Ende des Lebens eines Schwerkranken in Zukunft noch kosten?

Ein zusätzliches Lebensjahr ist 30.000 Pfund wert

Die Entscheidungen, die der Gesetzgeber dem Kölner Institut aufbürden will, sind ethische Grundsatzfragen. Peter Sawick ist über diese Kompetenzausweitung denn auch nicht besonders glücklich. „Wir brauchen einen gesellschaftlichen Konsens, eine Diskussion darüber, wieviel ein zusätzlicher Lebenstag kosten darf.“

Wohin die Reise gehen könnte, zeigt das Beispiel Großbritannien. Dort wurde die Kosten-Nutzen-Analyse auf den Punkt gebracht: Ein zusätzliches Lebensjahr ist den Briten maximal 30.000 Pfund wert, umgerechnet 44.751 Euro. Wenn eine Behandlung mit entsprechendem Erfolg mehr kostet, ist sie unwirtschaftlich und wird in der Regel nicht mehr bezahlt.

Akupunktur neu in den Katalog aufgenommen

So weit ist Deutschland noch nicht. Aber die Gesundheitsreform deutet die Richtung an. Das IQWiG soll die wissenschaftliche Grundlage liefern. Entscheiden wird dann allerdings wie bisher der gemeinsame Bundesausschuß.

Dieser Ausschuß war es, der kürzlich die teuren Insulinanaloga aus der Liste der zu verschreibenden Medikamente herausgenommen hatte - eine verbindliche Entscheidung für alle gesetzlichen Kassen, bei der es um viele Millionen Euro ging. Umgekehrt hat der Ausschuß aber auch - ebenfalls nach einer Analyse des IQWiG - die Akupunktur als Behandlung gegen Knie- und Rückenschmerzen neu in den Katalog aufgenommen.

„Kommandomedizin“

Bei solchen Entscheidungen handelt der g-BA weitgehend im verborgenen, „wie ein U-Boot“, sagt ein Gesundheitsexperte. Im Ausschuß waren die Vertreter des Medizinbetriebs bislang unter sich, die Politik hielt sich heraus. Das wird sich ändern, das Gremium wird umgebaut. Hauptamtliche Mitarbeiter sollen nach der Gesundheitsreform die bisher weisungsgebundenen Vertreter ihrer Organisationen ersetzen.

„Heute streiten wir uns, dann gibt es eine Einigung, und die wird von allen Beteiligten auch mitgetragen“, sagt Rainer Hess, Vorsitzender des g-BA. „Wenn dieses Streitforum abgeschafft wird, werden solche Interessengegensätze später im nachhinein ausgetragen - sei es vor Gericht, im Ministerium oder durch die schlichte Verweigerung von Ärzten, Krankenhäusern oder anderen Beteiligten.“

Der Ärztekammerpräsident Professor Jörg-Dietrich Hoppe sprach auf dem Ärztetag am vergangenen Donnerstag von einer „Kommandomedizin“. „Durch die Neustrukturierung bekommt das Ministerium direkten Zugang auf die Entscheidungsebene“, sagt Hoppe. „Die Selbstverwaltung wird mit dem neuen Gesetz faktisch abgeschafft.“

Eingriff in die Souveränität des Patienten

Karl Lauterbach, Gesundheitsexperte der SPD, hält dagegen: „Der Bundesausschuß war bisher ein Basar der Lobbygruppen.“ Aber auch Lauterbach bestreitet nicht, daß das neue Gesetz zu einer Machtverschiebung führen soll: „Die Interessengruppen, etwa die Kassenärztliche Vereinigung oder die Krankenkassen, werden beim Durchdrücken ihrer Einzelinteressen bewußt entmachtet.“

Noch eine weitere Änderung steckt im Gesetzentwurf. Dort ist die Rede von einer „Verpflichtung der Versicherten zu gesundheitsbewußtem und eigenverantwortlichem Verhalten“. Bislang waren Vorsorgeuntersuchungen umsonst, aber freiwillig.

In Zukunft soll bestraft werden, wer sie nicht nutzt und krank wird. Wer etwa an einer chronischen Krankheit leidet, erhält nur dann eine Reduktion der Zuzahlung, wenn er vor der Erkrankung „die relevanten Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen“ hat und das mit einem Bonusheft nachweisen kann - zweifellos ein Eingriff in die Souveränität des Patienten.

„Belohnen statt strafen“

Analog dazu könnte auch Rauchern unterstellt werden, sich nicht „gesundheitsbewußt und eigenverantwortlich zu verhalten“. Oder Übergewichtigen. Oder Sportlern, die bei Glatteis joggen. „Hier wird eine Tür aufgemacht, hinter der sich erhebliche Konsequenzen verbergen können“, sagt Peter Sawicki.

Selbst die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, die Sozialdemokratin Helga Kühn-Mengel, ist gegen diese Änderungen: „Wir wenden uns damit ab von unseren eigenen Prinzipien. Wir haben immer gesagt: Belohnen statt strafen.“

Die Gesundheitsreform wird die Macht des Staates über den Bürger vergrößern. Mehr Transparenz oder eine größere Mündigkeit der Patienten sind, anders als versprochen, nicht im Angebot.