Medizinische Versorgung Ein weites Netz für extreme Frühchen

Säuglinge mit einem Geburtsgewicht von unter 1250 Gramm dürfen demnächst nur noch in solchen Zentren behandelt werden, die mindestens dreißig Fälle pro Jahr betreuen. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss vor wenigen Tagen beschlossen und damit die Mindestzahl für die Versorgung extrem leichter Frühgeborener deutlich angehoben. Zum dritten Mal innerhalb von zwei Jahren sind nun die Qualitätsanforderungen für die Betreuung besonders unreifer Früh- und Neugeborener geändert werden. Krankenhäuser, die Kinder mit einem Geburtsgewicht von 1250 bis 1499 Gramm versorgen, müssen von nun an keine Mindestzahl mehr nachweisen. Bisher bestand für anerkannte Zentren eine generelle Nachweispflicht von 14 Behandlungsfällen pro Jahr.

Das Ziel ist klar: Eine „Gelegenheitsversorgung“ durch ungenügend ausgestattete Kliniken soll verhindert und damit die bestmögliche Behandlung der Frühchen gewährleistet werden. In Deutschland werden jedes Jahr etwa achttausend Kinder mit einem Geburtsgewicht von unter 1500 Gramm geboren.

Zunächst war von den Zulassungsstellen eine sogenannte Regelmäßigkeitszahl von mindestens einer Behandlung pro Monat eingeführt worden, später dann die erste Mindestmenge. Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses setzt nun einen vorläufigen Schlusspunkt unter eine erbitterte Debatte um die beste Versorgungsqualität für extrem leichte Kinder.

Keine Versorgung am Wohnort

Krankenkassen, Fachgesellschaften und Patientenvertreter hatten eine Mindestzahl von fünfzig Behandlungsfällen pro Jahr gefordert, weil die Überlebens- und Entwicklungschancen mit der Ausstattung, der Erfahrung und der personellen Besetzung eines Zentrums steigen und weil viele andere Länder durch die rigorose Zentralisierung deutlich bessere Ergebnisse erzielen als Deutschland. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und Teile der Ärzteschaft hatten sich gegen die Erhöhung gewehrt, weil dadurch nicht mehr jedem extrem leichten Kind eine wohnortnahe Versorgung angeboten werden kann und weil ein großes Perinatalzentrum nicht zwingend für eine gute Behandlungsqualität steht.

Allerdings ging es bei dem Disput auch um Geld. Je leichter das Kind ist und je mehr Komplikationen auftreten, desto mehr Geld müssen die Kassen aufbringen. In der Vergangenheit hatten sich auch Kliniken an der Versorgung beteiligt, die dafür weder ausgestattet waren noch über die entsprechenden Fachkräfte und Erfahrungen verfügten. Dieser gelegentlichen Versorgung hat der Gemeinsame Bundesausschuss schon vor fünf Jahren einen Riegel vorgeschoben. Nach der Einführung der Regelmäßigkeitszahl sank die Anzahl der leistungsberechtigten Kliniken von 450 auf knapp 200. Mit der neuen Mindestzahl wird sich dieser Wert vermutlich noch einmal halbieren.

Hoher fachlicher Standard notwendig

Die Entscheidung sei auch deshalb so schwierig gewesen, so Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, weil Mindestmengen einer wohnortnahen Versorgung entgegenstünden. Bei Kindern mit extrem hohem Risiko habe man sich für die weitere Zentralisierung durch die höhere Mindestzahl entschieden, während man bei den etwas schwereren Früh- und Neugeborenen auf die wohnortnahe Versorgung durch deren Wegfall setze. Für die besonders schutzbedürftigen Kleinstkinder sei ein hoher fachlicher Standard zwingend erforderlich, so Hess weiter. Immerhin gehe es darum, deren Überlebenschancen ohne bleibende Behinderung zu erhöhen. Auch Klaus Vetter von der Klinik für Geburtsmedizin am Vivantes Klinikum Neukölln und Vorstandsmitglied in der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin hält die Entscheidung des Bundesausschusses für einen richtigen Schritt. „Wir können jetzt an das Aufbauen von Netzwerken gehen.“

Für die Versorgung extrem leichter Kinder müssten die Kräfte in den spezialisierten Zentren gebündelt werden. Haben die Kinder ein Gewicht von 1250 Gramm erreicht, können sie in ein wohnortnahes Zentrum mit geringerer Versorgungsstufe verlegt werden.

Zentren sollen Behandlungsergebnisse veröffentlichen

Die Grenze der Überlebensfähigkeit von Frühchen liegt derzeit in der 22. bis 24. Schwangerschaftswoche. Jedes Jahr kommen hierzulande etwa hundert solcher Kinder zur Welt. Das durchschnittliche Geburtsgewicht liegt bei 500 Gramm. Welches dieser Babys überlebensfähig ist und welches nur palliativmedizinisch betreut werden kann, ist eine der schwierigsten Fragen in der Neonatologie. Roland Hentschel vom Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin an der Universitätsklinik Freiburg wies in der Zeitschrift „Der Gynäkologe“ (Bd. 43, S. 475) darauf hin, dass selbst die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen diese Frage höchst unterschiedlich beantworten. Bei einer Befragung schätzten Geburtshelfer und Kinderärzte die Überlebenschancen Frühgeborener mit unterschiedlichem Gestationsalter schlechter ein, als die regionalen Versorgungszahlen dies nahelegten.

An der Grenze zur Lebensfähigkeit zählt jeder Tag. Vor Abschluss der 22. Schwangerschaftswoche überleben Frühgeborene nur in Einzelfällen. Kinder mit diesem Gestationsalter werden in Deutschland in der Regel nicht wiederbelebt. Nach vollendeter 23. Schwangerschaftswoche und entsprechender Vorbehandlung der Mutter steige die Überlebenswahrscheinlichkeit bei effektiver Versorgung auf achtzig Prozent. Auch die langfristige Prognose sei heute gut. Ein Drittel der Kinder, die zwischen der 23. und 26. Schwangerschaftswoche geboren werden, sei später völlig gesund, ein Drittel hätte leichte Einbußen und ein Drittel sei behindert. Allerdings variieren diese Zahlen von Klinik zu Klinik. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat schon bei der vorletzten Anpassung der Qualitätsanforderungen eine Berichtspflicht eingeführt. Jedes Perinatalzentrum muss heute seine Behandlungsergebnisse veröffentlichen.

Statistiken helfen Eltern nicht

Die Überlebenschancen hängen auch vom Geschlecht der Frühgeborenen ab, vom Wachstum in der Gebärmutter, der ethnischen Zugehörigkeit und den Komplikationen, die sich nach der Geburt ergeben. Dennoch: Die Vitalität der Kinder sei oft ein wichtigerer Faktor als die Schwangerschaftsdauer, so Hentschel.

In der Regel versuchen die Ärzte schon vor der Entbindung einen Konsens mit den Eltern herzustellen. Wird das Kind intensivmedizinisch betreut, kann die Entscheidung nur revidiert werden, wenn gravierende Veränderungen am Gesundheitszustand die Prognose dramatisch verschlechtern. Ansonsten entspräche ein Behandlungsabbruch einer unterlassenen Hilfeleistung. Hentschel betont in seinem Beitrag aber auch, dass viele Eltern wollen, dass dem Kind mit allen Mitteln geholfen wird, selbst wenn dafür schwere Behinderungen in Kauf genommen werden müssen. Für die Beratung der Eltern sei es zudem wichtig, ihnen die in dem jeweiligen Zentrum erzielten Behandlungsergebnisse zu nennen und nicht etwa die Werte aus anderen deutschen Einrichtungen oder jene aus der Fachliteratur. Transparenz und Offenheit sind gefordert. Mit allgemeinen Statistiken aufzuklären, hält Hentschel für unredlich.