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MRT-Bild eines Brust-Tumors
In Deutschland werden Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre zum Mammographie-Screening eingeladen. Durch diese Früherkennungsmaßnahme sollen mit der Zeit immer weniger Frauen an Brustkrebs sterben. Ob dies tatsächlich gelingen wird, lässt sich frühestens zehn Jahre nach dem Beginn eines bevölkerungsweiten Programms feststellen. Weil das bundesdeutsche Mammographie-Screening erst zwischen 2005 und 2009 eingerichtet worden ist, wird man sich bei der Beurteilung seiner Effektivität noch eine Zeitlang auf Behelfsgrößen stützen müssen. Eine der Wichtigsten ist die Zahl der Intervallkarzinome. Das sind die Brustkrebserkrankungen, die nicht beim Screening entdeckt werden, sondern zwischen zwei Reihenuntersuchungen.
Diese Zahl kann nur durch einen aufwendigen Datenabgleich mit den Landeskrebsregistern ermittelt werden. Das setzt voraus, dass die Bundesländer entsprechende Gesetze erlassen haben, was längst nicht überall der Fall ist. Deshalb wird diese Zahl auch nicht von der Kooperationsgemeinschaft Mammographie erhoben, die das Programm regelmäßig evaluiert und für die Qualitätssicherung zuständig ist. Oliver Heidinger vom Epidemiologischen Krebsregister Nordrhein-Westfalen und seine Kollegen haben jetzt erstmals einen Datenabgleich für das bevölkerungsreichste deutsche Bundesland gemacht und damit einen der wichtigsten Qualitätsparameter für das deutsche Mammographie-Screening vorgelegt (“Deutsches Ärzteblatt“, Bd. 109, S. 781). Ausgewertet wurde die Zeit zwischen 2005 und 2008, was der ersten Screening-Runde und dem anschließenden Zwei-Jahres-Intervall in Nordrhein-Westfalen entspricht. In diesem Zeitraum nahmen 885 940 Frauen an dem Programm teil. 7176 Frauen erhielten beim Screening die Diagnose Brustkrebs. Das sind 81 Erkrankungen pro zehntausend Teilnehmerinnen.
Jeder fünfte Tumor ist ein Intervallkarzinom
2036 von 878764 Frauen, deren Brustgewebe beim Screening als unauffällig eingestuft worden war, wurden vor der nächsten anstehenden Reihenuntersuchung mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert. Damit hatten 23 von zehntausend Frauen ohne Auffälligkeiten im Mammographie-Screening wenig später ein Intervallkarzinom. 78 Prozent der Brustkrebserkrankungen wurden beim Screening entdeckt, 22 Prozent zwischen zwei Reihenuntersuchungen. Damit war jeder fünfte in Nordrhein-Westfalen entdeckte Brusttumor ein Intervallkarzinom. „Die beobachteten Intervallkarzinomraten sind mit den Resultaten langjährig etablierter Mammographie-Screening-Programme in anderen europäischen Ländern vergleichbar“, schreiben Heidinger und seine Kollegen im „Deutschen Ärzteblatt“.
Was bedeutet dies nun für die Qualität des deutschen Programms? Zunächst einmal heißt es, dass die an der Behelfsgröße „Intervallkarzinome in Nordrhein-Westfalen“ festgemachte Güte der Güte anderer europäischer Programme entspricht. Für eine weiter reichende Qualitätsdebatte müsste aber die Frage nach den Ursachen für die Intervallkarzinome beantwortet werden. „Wie kann es passieren?“, fragen auch Maria Blettner vom Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik an der Universität Mainz und Sylke Ruth Zeissig vom Krebsregister Rheinland-Pfalz in einem begleitenden Kommentar, „dass innerhalb von weniger als zwei Jahren nach einer Mammographie mit unauffälligem Befund ein Tumor mehr oder weniger zufällig, zum Beispiel durch eine Selbstuntersuchung, entdeckt wird?“
Aufnahmen vergleichen
Vier Gründe sind möglich. Der Tumor war vorhanden, wurde aber beim Screening übersehen. Der Tumor ist erst nach dem Screening aufgetreten und wächst so rasant schnell, dass er noch vor der nächsten Reihenuntersuchung entdeckt wird. Auf der Screening-Mammographie waren minimale Anzeichen für eine Auffälligkeit zu sehen, die aber entweder nicht wahrgenommen wurden oder bei der Begutachtung der Aufnahmen als gutartig eingestuft wurden. Die Beurteilung minimaler Anzeichen ist besonders schwierig, weil die Frauen nicht nur wegen einer vagen Vermutung zu einer Abklärung einbestellt werden sollten. Es ist auch möglich, dass nach der Begutachtung der Mammographie zwar eine Gewebeentnahme empfohlen wurde, diese aber nicht oder nur fehlerhaft gemacht wurde.
Wenn man die Qualität des Screenings beurteilen und das Programm entsprechend verändern und weiterentwickeln will, sollte man zwischen diesen Möglichkeiten unterscheiden können. Das setzt aber voraus, dass die Aufnahmen aus dem Screening direkt mit den Aufnahmen der Intervallkarzinome verglichen werden können. Dazu muss die Pseudonymisierung aus der Krebsregisterung aufgehoben werden. Sonst können die Aufnahmen nicht nebeneinander auf den Tisch gelegt werden. Das geht nur über eine mitgeführte Kommunikationsnummer. Dafür gibt es aber derzeit keine gesetzliche Grundlage. Die einzelnen Bundesländer müssen erst die entsprechenden Gesetze und Datenschutzbestim6mungen erlassen.
„Maßnahmen mit Verzögerung getroffen“
“Mit dieser Situation hätte man sich schon bei der Einrichtung des Mammographie-Screenings beschäftigen müssen“, sagt Maria Blettner. „Hier wurde ein teures Programm implementiert, die Maßnahmen zur Evaluation der Effektivität werden aber erst mit Verzögerung getroffen.“ Trotzdem ist eine erste Einschätzung möglich. Die Auswertung von Heidinger und seinen Kollegen zeigt nämlich, dass 44 Prozent der Intervallkarzinome große Tumoren sind. Das spricht dafür, dass es sich um aggressive Geschwulste handelt, die beim Screening nicht übersehen wurden, sondern im Intervall neu entstanden sind. „Wir werden dies weiter untersuchen“, sagt Heidinger über die mögliche Aggressivität der Intervallkarzinome. „Andere etablierte Mammographie-Screening-Programme haben gezeigt, dass fünfzig bis sechzig Prozent der Intervallkarzinome neu aufgetreten sind und beim Screening nicht zu sehen waren.“
Wann aber wird es die ersten Daten zum Rückgang der Brustkrebssterblichkeit in Deutschland geben, so dass man nicht länger auf Behelfsgrößen angewiesen ist? Das Bundesamt für Strahlenschutz hat vor wenigen Wochen die Universität Münster mit der Überprüfung beauftragt. Vorgesehen ist ein zweistufiger Prozess. In den nächsten zwei Jahren soll zunächst ein Konzept entwickelt werden, das die Auswirkungen des Programms auf die Brustkrebssterblichkeit erfasst. Danach soll die eigentliche Überprüfung erfolgen. Dafür ist auch ein Datenabgleich mit den Landeskrebsregistern nötig, der zuerst noch in allen Bundesländern gesetzlich geregelt werden muss. Mit Ergebnissen ist frühestens in sieben Jahren zu rechnen.
