Künstliche Befruchtung Einer soll genügen

Engel sind sie alle acht, ohne Ausnahme. Nadya Suleman brachte sie am 26. Januar 2009 auf einen Schlag zur Welt. Sie nannte ihre Neugeborenen Noah, Isaiah oder Jeremiah und gab jedem außerdem den Namen Angel.

Tatsächlich ist es ein kleines Wunder, dass alle Achtlinge überlebt haben und sich bisher recht gut entwickeln. Und es ist einem Team aus 46 Ärzten am Kaiser Permanente Bellflower Medical Center in Kalifornien zu verdanken, das die Kinder neun Wochen vor dem Geburtstermin per Kaiserschnitt entbinden musste. Ihr medizinisches Können brachte glücklich zu Ende, was seriöse Reproduktionsmediziner eigentlich von vornherein vermeiden würden: eine komplizierte Mehrlingsschwangerschaft nach einer In-vitro-Fertilisation (IVF).

In Skandinavien schon gang und gäbe

„Das Ziel einer IVF-Behandlung ist für mich eine Schwangerschaft mit einem Kind“, sagt Klaus Diedrich, Direktor der Universitätsfrauenklinik in Lübeck. Weniger ist für den Reproduktionsmediziner in jedem Fall mehr: „Eine Schwangerschaft mit Mehrlingen birgt große Gefahren für die werdende Mutter - wie etwa Diabetes oder Bluthochdruck - und vor allem für ihre meist zu früh geborenen Kinder.“ Dabei kann sich jeder eingesetzte Embryo theoretisch noch zu einem eineiigen Zwilling oder Drilling entwickeln. Achtlinge könnten auf diese Weise kaum entstehen.

Einige Länder geben deshalb schon seit Jahren einem IVF-Verfahren den Vorzug, das die Risiken und die damit einhergehenden Kosten für Behandlung und Nachsorge minimiert: dem Single-Embryo-Transfer. Vor allem in Skandinavien und Belgien hat sich diese Methode durchgesetzt. Jeder Patientin wird möglichst nur ein einzelner künstlich gezeugter Embryo in die Gebärmutter eingesetzt. „Wir behandeln rund 70 Prozent aller Frauen auf diese Weise“, sagt Hannu Martikainen, Leiter der Reproduktionsmedizin an der Universitätsklinik in Oulu, Finnland. Der Single-Transfer sei in Finnland so gut etabliert, dass es Frauen schon sehr irritiere, wenn man ausnahmsweise vorschlage, doch zwei Embryonen einzusetzen. Ganz andere Erfahrungen haben Ärzte in Deutschland gemacht, wo Frauen häufig fordern, die gesetzliche Höchstgrenze von drei Embryonen auszureizen - aus Angst, die teure IVF-Behandlung könne sonst misslingen; schließlich übernehmen die Kassen nur die Hälfte der Kosten und schränken die Zahl der Behandlungszyklen ein.

Weniger Risiken für Mutter und Kind

Martikainen verzichtet dagegen selbst bei älteren Frauen darauf, mehrere Embryonen gleichzeitig zu verpflanzen. Dabei sind seine Patientinnen bis zu 40 Jahre alt. Das höhere Alter erschwert die Empfängnis. „In unseren Vergleichsstudien mit verschiedenen Altersgruppen konnten wir aber keinen signifikanten Unterschied bei der Erfolgsrate feststellen“, erklärt der Gynäkologe. Die Frauen vertrauen vielleicht auch deshalb dem Single-Transfer, weil das finnische Gesundheitssystem den Großteil der Behandlungskosten trägt.

Ohne den Schwangerschaftserfolg zu senken, konnte so das Risiko für Zwillings- und Drillingsgeburten deutlich herabgesetzt werden: „Ihr Anteil liegt bei uns in Oulu nur bei sieben bis acht Prozent“, sagt Martikainen. In Europa beträgt der Durchschnittswert für IVF-Zwillinge immer noch etwa 22 Prozent. Das entspricht ungefähr der deutschen Mehrlingsquote bei künstlichen Befruchtungen und auch der in Großbritannien.

Auch Großbritannien zieht mit

Das soll sich im Vereinigten Köngreich jedoch bald ändern. In den kommenden drei Jahren will die zuständige Behörde, die Human Fertilisation Embryology Authority (HFEA), den Anteil von Mehrlingsgeburten auf zehn Prozent senken. Die britischen Kliniken werden deshalb angehalten, eine eigene Strategie für die „Multiple Births Minimisation“ zu entwickeln. Neben den Risiken für Mutter und Kind soll diese Anfang 2009 gestartete Politik auch die Kosten senken. Allein für Geburt und Pflege im ersten Lebensjahr können sie drei- bis zehnmal höher liegen als bei einer Einzelgeburt, rechnete der HFEA-Vertreter Alan Doran im Februar vor.

Eine der Empfehlungen an die Ärzte wird in Großbritannien künftig der „elective Single-Embryo-Transfer“ sein, ähnlich wie in Belgien und Schweden. Dort haben die Gesundheitsministerien 2003 unterschiedliche Wege gewählt, das Verfahren zu propagieren, aber mit dem gleichen Resultat: weniger Risikoschwangerschaften, stabile Erfolgsquote. Innerhalb von zwei Jahren sank die Mehrlingsrate zum Beispiel in Schweden von 19,4 (2002) auf 5,7 Prozent im Jahr 2004, während sich die Geburtenrate pro Embryo-Transfer mit 25 Prozent kaum veränderte. Die Zahl der verpflanzten Embryonen ergab im statistischen Mittelwert 1,3. Zum Vergleich: In Deutschland liegt er heute noch bei 2,1, die Geburtenrate bei 21 Prozent.

Geringere Kosten, mehr Geburten

Skandinavien besitzt beim Single-Transfer nicht nur Routine, sondern eine Vorreiterrolle, der sich die Fortpflanzungsmediziner in Oulu bewusst sind, ohne dass sie einer gesetzlichen Regelung folgen müssen. Im Fachmagazin Human Reproduction legen Hannu Martikainen und seine Kollegen jetzt dar, dass diese Methode nicht nur Hunderte von Euro für die IVF-Behandlung einer Frau und knapp 20000 Euro bei einer termingerechten Geburt spare, sondern eben auch besonders wirkungsvoll sei. „Die Ergebnisse unserer Abteilung widersprechen klar den Befürchtungen, dass dadurch die Geburtenrate sinken könnte“, sagt Martikainen über den Vergleich der Daten aus zehn Jahren, in denen 1510 Patientinnen seit 1995 in seiner Abteilung behandelt wurden. Rund 42 Prozent der Frauen, die nur einen Embryo erhielten, brachten ein Kind zur Welt, während das nur etwa 37 Prozent der Frauen vergönnt war, denen die Ärzte zwei Embryonen einpflanzten.

Allerdings sind diese Erfolgszahlen kumulativ. Das heißt: Sie ergeben sich aus mehreren Behandlungszyklen einer Frau. Und hier sind die skandinavischen Ärzte im Vorteil gegenüber ihren deutschen Kollegen, denn sie dürfen den einen jeweils transferierten Embryo aus mehreren wählen und die übrigen bis zum nächsten Therapiezyklus einfrieren. „Wir entnehmen einer Patientin etwa elf Eizellen, die wir im Labor künstlich befruchten“, erklärt Martikainen. „Es entwickeln sich Embryonen, von denen ein vielversprechender dann in die Gebärmutter verpflanzt wird, in der Regel am zweiten, manchmal auch am dritten Tag. Wir warten nicht bis zum Stadium der Blastozyste am fünften oder sechsten Tag, das würde den Erfolg nicht steigern.“

Ihre Wahl treffen die Mediziner anhand von morphologischen Kriterien, etwa der Form der einzelnen Zellen, ihrer Größe oder Struktur. Falls ein Transfer erfolglos bleibt, ist eine spätere Wiederholung der Behandlung mit aufgetauten Embryonen für die Frau längst nicht so belastend wie die übliche Therapie inklusive der strapaziösen Hormonkur zur Eizellgewinnung. „Je besser die Methode des Einfrierens, desto eher genügt eine Eizellentnahme für mehrere Schwangerschaften, wenn sich ein Paar weitere Kinder wünscht“, sagt die Gynäkologin Zdravka Veleva.

Der Trend geht zum Einzelembryo

Das in Skandinavien praktizierte Auswahlverfahren ist nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz nicht erlaubt. Jedenfalls lautet so die gängige juristische Auslegung. Alle Eizellen, die befruchtet werden, sind einzupflanzen, maximal eben drei. „Natürlich sind die deutschen Frauen dadurch benachteiligt, dass wir nicht wie unsere ausländischen Kollegen verfahren können“, sagt der Lübecker Frauenarzt Klaus Diedrich. „Wir dürfen nicht aus mehreren Embryonen wählen, aber eine Notlösung existiert, indem wir die Vorkernstadien einfrieren, solange Ei- und Samenzelle nicht verschmolzen sind.“ Einer Frau werde dadurch immerhin die Hormonspritze erspart, weil später ein Östrogenpflaster genügt, um ihren Körper für die Empfängnis vorzubereiten. Ähnlich gehen die deutschen Ärzte auch bei einem wiederholten Single-Transfer vor, aber trotzdem bestehen nicht die gleichen Chancen. Deshalb plädiert die Bundesärztekammer für eine Gesetzesänderung. „Manche Kollegen sind ungeduldig und praktizieren schon jetzt eine Embryonenwahl. Wir wollen alle das Gleiche, aber ich wünsche mir dafür eine gesetzliche Basis“, sagt Diedrich.

In der Reproduktionsmedizin geht der Trend ohnehin zum Einzelembryo, selbst in den Vereinigten Staaten. Die Richtlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin empfehlen schon jetzt, Frauen unter 35 nur einen Embryo einzupflanzen und nur in Ausnahmefällen mehr als zwei. Nadya Suleman ist 33 Jahre alt und hatte bereits sechs eigene Kinder, als sie ihre Achtlinge zur Welt brachte. Sie habe vor jeder ihrer Schwangerschaften sechs Embryonen erhalten, erzählt die Frau über ihre künstliche Befruchtung. Beim letzten Mal nisteten sich offenbar alle Embryonen ein, zwei entwickelten sich anschließend zu Zwillingen. Ihr Kindersegen war also keineswegs ein Wunder. Im Gegenteil: Seriöse Fortpflanzungsmediziner sprechen von einem Kunstfehler.