Krebstherapie Was darf ein Monat Leben kosten?

Die Ferien sind dringend nötig. Seit einer Woche hat Anna Brinckmann "drug holidays", auf ärztliche Anweisung. Sie soll sich erst einmal von den Nebenwirkungen ihres Medikaments erholen. Die Berlinerin kennt das, sie hat schon mehrere Chemotherapien mit Erbitux hinter sich. Das Mittel gehört zu einer ganzen Gruppe neuer Wirkstoffe, die als die Zukunft in der Krebstherapie gelten. Im Labor entwickelte, mit speziellen Eigenschaften ausgestattete Antikörper sollen die Krankheit gezielter bekämpfen als bisher.

Dass es bei rund zwanzig Prozent aller Erbitux-Patienten zu unerwünschten Reaktionen kommen kann, wusste Anna Brinckmann. Bei ihr fängt es immer mit Eiter-Pusteln im Gesicht an. Die Haut brennt wie Feuer. Sogar das Waschen mit destilliertem Wasser tut weh. Sie kennt aber auch die hoffnungsvolle Kehrseite: Je stärker der Hautausschlag, desto besser schlägt die Therapie an. "So bitter das ist", hatte ihr die Ärztin erklärt.

Anna Brinckmann leidet an Darmkrebs im späten Stadium. Wie viel länger Darmkrebspatienten durch die Einnahme von Erbitux leben, wurde in verschiedenen Studien untersucht. Eine davon ergab eine "statistisch signifikante Verbesserung" der Überlebenszeit gegenüber der herkömmlichen Behandlung von 20 auf 23,5 Monate, in einer anderen lebten mit Erbitux behandelte Patienten durchschnittlich 2,9 Monate länger. Doch was hilft die Statistik, wenn es um einen konkreten Fall geht? Anna Brinckmann muss sich vor jeder neuen Behandlungsrunde entscheiden: Will sie weitermachen, mit der Hoffnung auf ein etwas längeres Leben, aber mit der Gefahr heftiger Nebenwirkungen? Oder lässt sie es lieber sein?

Hemmschwellen für Politiker wie Ärzte

Die neuen, zielgerichteten Medikamente stellen nicht nur die Patienten vor ein Dilemma. Sie treiben auch die Kosten einer Krebstherapie exorbitant in die Höhe. Bei monatlichen Ausgaben von 4000 Euro und mehr pro Wirkstoff kommen im Jahr schnell zwischen 40 000 und 100 000 Euro zusammen. Sprengt die Finanzierung solcher Behandlungen nicht das Gesundheitssystem, wenn es am Ende doch nur um ein paar Wochen zusätzliche Lebenszeit geht?

Solche Fragen mag derzeit kein Politiker beantworten. Auch Ärzte reden nur sehr zögerlich darüber. Als Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, unlängst prophezeite, dass die Schere zwischen dem medizinisch Möglichen und dem Bezahlbaren immer weiter auseinandergehen wird, erntete er heftige Kritik von allen Seiten; seine Äußerungen seien "menschenverachtend", hieß es unisono.

Lange wird man in Deutschland um eine Diskussion über Ethik und Effizienz im Gesundheitswesen allerdings nicht mehr herumkommen. Die Alterung der Gesellschaft führt zwangsläufig dazu, dass gewisse Therapien irgendwann rationiert verordnet werden müssen. Die sogenannten personalisierten Krebsmedikamente könnten dabei zum Präzedenzfall werden.

Investitionen in die Forschung

Die Onkologie wandelt sich zum umsatzstärksten Gebiet in der gesamten Pharmabranche. 2008, so haben die Analysten des Marktforschers IMS Health ausgerechnet, machten die Unternehmen weltweit 48 Milliarden Dollar Umsatz mit Krebs-Präparaten, doppelt so viel wie noch 2003. Für 2013 wird ein weiterer Anstieg auf 75 Milliarden Dollar prognostiziert.

Und so gibt es heute kaum ein Pharma-Unternehmen, das sich dem Trend verschließt und nicht an mindestens einem neuen Krebsmedikament forscht. Über 300 potentielle neue Wirkstoffe befinden sich derzeit in der Entwicklung - doppelt so viele wie gegen Herzkrankheiten, Schlaganfall oder Alzheimer. "Innovationen in der Medizin haben nun mal ihren Preis", erklärt Hagen Pfundner, Vorstand beim Branchenprimus, der Roche Pharma AG. Auch ein Pharmakonzern sei ein Wirtschaftsunternehmen, das Gehälter zahlt und von dem die Anleger Rendite erwarten. Auf der anderen Seite investiere Roche rund zwanzig Prozent seines Umsatzes in die Forschung und gehe dabei hohe Risiken ein. Allerdings sei es so: "Die Innovation von heute ist die Billigmedizin von morgen." Auch die ersten Mittel gegen das Aids-Virus oder die frühen Herz-Kreislauf-Medikamente seien "hochpreisig" gewesen, doch da habe niemand über den Preis diskutiert.

Von zielgerichteten Therapien träumen Krebsforscher schon lange. Der deutsche Nobelpreisträger Paul Ehrlich hatte bereits vor mehr als hundert Jahren die Idee, Antikörper im Labor zu präparieren und gezielt gegen Tumore in Stellung zu bringen. Dass seine Nachfolger immer noch daran arbeiten, den Plan in die Praxis zu überführen, liegt an der Komplexität der Krankheit selbst. Zu wenig Angriffspunkte bietet ein Tumor, zu flexibel sind Krebszellen, zu häufig bilden sie Resistenzen.

Das Beispiel Rituximab

An Versuchen fehlt es nicht: Manche der jetzt entwickelten Eiweißmoleküle hemmen jene Prozesse, die sonst zu einer permanenten Vermehrung von Krebszellen führen. Andere unterbrechen Signalwege in Krebszellen, die diese zum Überleben brauchen. Mit genetischen Tests kann in manchen Fällen bereits vorher ermittelt werden, ob das Mittel bei einem Patienten wirkt oder nicht. Dann ist die Therapie nicht nur zielgerichtet, sondern auch noch "personalisiert". Marketing-Strategen sprechen in diesem Zusammenhang gern von "Pillen nach Maß". Wirkstoffe, die gezielt in die Prozesse in der Tumorzelle eingreifen, werden "smart molecules" genannt.

Ein Antikörper der ersten Stunde war Rituximab von Roche. Das im Labor designte Eiweiß erkennt ein charakteristisches Merkmal auf der Oberfläche von Krebszellen bei Patienten, die an einem B-Zell-Lymphom erkrankt sind. 1997 kam das Mittel, das vor allem in Kombination mit einer Chemotherapie wirkt, auf den Markt. Man schätzt, dass heute nur noch halb so viele Menschen an einem B-Zell-Lymphom sterben wie vor zehn Jahren.

Berühmt wurde auch Glivec. Der Wirkstoff hat die Überlebenschancen von Patienten mit einer bestimmten Form von Blutkrebs entscheidend verbessert. Glivec allein brachte dem Hersteller Novartis im vergangenen Jahr Einnahmen von 2,6 Milliarden Euro.

Solche spektakulären Einzelerfolge sind es, die die onkologischen Medikamente insgesamt für Pharmahersteller so interessant machen. Auf dem Markt aber bringt bislang kaum eines der Nachfolgeprodukte einen tatsächlichen Nutzen für die Patienten. "Die Betroffenen leben damit bestenfalls drei oder vier Monate länger als in der herkömmlichen Behandlung. Die Lebensqualität wird dabei nicht verbessert", sagt der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Wolf-Dieter Ludwig. Viele Onkologen seien von den neuen Mitteln enttäuscht.

Suche nach maßgeschneiderten Therapien

Auch Ludwig hat beobachtet, dass die Kosten für neue Arzneimittel in der Onkologie sehr viel schneller steigen als der Nachweis ihres Nutzens. Bei vielen fehlen verlässliche Marker, um zu testen, ob das zielgerichtete Medikament nun wirkt oder nicht. Bei monoklonalen Antikörpern beispielsweise, die den epidermalen Wachstumsfaktor blockieren, funktioniert häufig nur das wenig aussagekräftige "Wenn Pickel, dann sensitiv"-Prinzip.

"Wir haben noch nicht den Maßanzug gefunden, aber immerhin schon die Konfektionsgröße", formuliert Wolfgang Dietrich, Leiter des Geschäftsbereichs Onkologie bei Roche, etwas eleganter. Die Maßschneiderei sei aber nahe Zukunft, Medikamenten- und Diagnostikforschung liefen längst parallel. "Das Ziel lautet natürlich, jedes Medikament direkt samt passendem Marker auf den Markt zu bringen und nicht erst einen Wirkstoff zu haben, um anschließend mit Studien herauszufinden, für welche Personengruppen dieser denn passt."

Immer mehr dieser Studien werden freilich sehr frühzeitig abgebrochen - und zwar schon dann, wenn sich nur ein vorläufiger Erfolg abzeichnet. Man könne den Teilnehmern der Kontrollgruppen, die nach dem Studienprotokoll nur ein Placebo bekommen, die Therapie einfach nicht vorenthalten, begründen die Pharmakonzerne ihr Vorgehen. So aber können weder Daten zur Langzeitwirkung noch zu selteneren Nebenwirkungen erhoben werden.

Kosten und Nutzen

Kritik kommt noch aus einer anderen Ecke: Längst gehe es in Krebs-Studien nicht mehr darum, wie viel länger ein Patient dank eines neuen Medikaments lebt, sagt Lilli Grell vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Untersucht werde nur noch die Zeit, bis der Tumor nach erfolgter Behandlung wieder zurückkehrt. "Es ist gar nicht so selten, dass ein Medikament diesen Zeitraum nach hinten schiebt. Doch die Patienten sterben dann trotzdem genauso früh wie herkömmlich Behandelte." Auch dürfe man nicht glauben, die innovativen Krebsmittel seien frei von Nebenwirkungen. Tatsächlich seien es nur andere als bisher. Kam es bei den herkömmlichen Chemotherapien vor allem zu Durchfall, Übelkeit und Haarausfall, sind jetzt starke Hautreaktionen, Gehirnentzündungen, extreme Müdigkeit oder Leberschäden möglich.

Der kritische Blick auf pharmazeutische Innovationen ist Grells Beruf. Der Medizinische Dienst kommt schließlich dann ins Spiel, wenn es darum geht, ob die gesetzlichen Krankenkassen auch die Kosten übernehmen. In der Onkologie sei dies relativ häufig der Fall, sagt Grell, da Krebsmedikamente oft auch außerhalb der zugelassenen Indikationen eingesetzt werden. Entweder weil sie noch zu neu sind, aber bereits Studien existieren, die Ärzte auf die Idee bringen, das Mittel einsetzen zu wollen. Oder weil der Patient schon so krank ist, dass es keine Standardtherapie mehr gibt.

"Ich hab da noch was", ist ein Satz, den viele Krebsmediziner eben lieber aussprechen als die manchmal unumgängliche Wahrheit, die im schlimmsten Fall heißt: "Ich kann Ihnen auch nicht mehr helfen." Immer häufiger kommt der Wunsch allerdings auch von Patienten. Im Internet oder in Zeitschriften haben sie von neuen Wirkstoffen gelesen und wollen das dann unbedingt ausprobieren.

Harte Entscheidungen

"Es braucht schon ein gutes Verhältnis zwischen Arzt und Patient, um solche Fragen gemeinsam zu klären", sagt Annika Siegmund, Ärztin am Nationalen Zentrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg. Natürlich könne man das Voranschreiten der Erkrankung und damit den Tod vielleicht noch einmal um eine gewisse Frist hinauszögern. "Man weiß nur leider vorher nicht, ob die Behandlung erfolgreich ist und wie stark die Nebenwirkungen ausfallen." Manchmal müsse man die Patienten auch einfach vor sich selbst beschützen.

"Die Entscheidungen, die Krebspatienten heute fällen müssen, sind hart", erzählt Annika Siegmund. Sie stellen sich Fragen, beispielsweise: "Wie viel kann ich aushalten, um vielleicht noch die Einschulung meines Enkels mitzuerleben?" Oder: "Bin ich doch zu eitel und möchte in den letzten Monaten meines Lebens nicht mehr mit schlimmen Hautreaktionen im Gesicht kämpfen müssen?"

Die Berlinerin Anna Brinckmann hat sich jedenfalls entschieden. Sie will weitermachen. Aber nur noch ein einziges Mal. "Dann habe ich wirklich genug."