Kongress der Rheumatologen: Heilung möglich, Ärzte knapp

„Rheuma”: Mit dem Begriff ist meistens die schmerzhafte Schwellung mehrerer Gelenke gemeint - auch Kinder und Jugendliche sind betroffen

Donnerstagmorgen in München, der erste Kongresstag für die deutschen Rheumatologen. Im Halbdunkel des größten Vortragssaals stellt der Leiter eines Symposions eine Frage in das Publikum hinein. Es geht um rheumatoide Arthritis, die schmerzhafte, autoimmun vermittelte Entzündung der Gelenke, um das, was man gemeinhin unter "Rheuma" versteht - und um die Hoffnung auf Remission, also das Verschwinden der entzündungsbedingten Krankheitssymptome. "Wer würde denn sagen, die vollständige Remission ist bei rheumatoider Arthritis überhaupt erreichbar?", fragt der Diskussionsleiter ins Auditorium. Ein Drittel, vielleicht knapp die Hälfte der Mediziner in dem gutgefüllten Saal zeigt auf, zunächst zögernd zwar, aber dann doch mit Überzeugung. "Aha", heißt es vom Podium. "Und wer würde sagen, das ist unrealistisch?" Über den Saal verteilt, gehen vereinzelt Hände in die Höhe, aber es sind nur sehr wenige.

Man wartet auf wichtige Forschungsergebnisse

Weitere Artikel

Der kurze Austausch zwischen Podium und Publikum gab in der vergangenen Woche einen Einblick in das Spannungsfeld, in dem sich die Rheumatologie derzeit bewegt. Eine chronische Krankheit ist kontrollierbar geworden - doch noch immer erleben Mediziner Fehlschläge. Die Fortschritte der Forschung, die geholfen haben, die Krankheit in vielen Fällen zu besiegen, wurden in München ebenso debattiert wie die Gründe, die dazu führen, dass nicht alle Patienten rechtzeitig eine geeignete Therapie erhalten. So stellte sich ein Fachgebiet vor, in dem sich die deutschen Ärzte als führend betrachten und das sich dennoch aufgerieben sieht durch Nachwuchssorgen, den Widerwillen der Kassen, teure Therapien zu übernehmen, und das Warten auf wichtige Forschungsergebnisse.

Die Rheumatologie befasst sich mit einem weiten Feld von Krankheiten, darunter mit vielen "Orphan Diseases": seltenen Leiden wie Polychondritis, Morbus Bechterew oder Lupus erythematodes. Die ebenfalls zum Gegenstand der Disziplin zählende rheumatoide Arthritis kann allerdings mit Recht als Volkskrankheit bezeichnet werden: 450 000 Menschen leiden in Deutschland an der entzündlichen Schwellung der Gelenke, in der Mehrzahl Frauen, bei denen der Gipfel der Neuerkrankungsrate zwischen 55 und 64 Jahren liegt.

„Methotrexat ist Standard“

Inzwischen sei der Prozess gut zu stoppen, erklärte Matthias Schneider vom Uniklinikum Düsseldorf - bei Neupatienten. "Wenn jemand aber schon zwanzig Jahre lang mit der Erkrankung lebt, dann ist sie nicht mehr so stark zu beeinflussen." Das Basistherapeutikum Methotrexat sei nach wie vor der Standard bei der Behandlung. Aber auch Trends sind ablesbar: "Bei den Glucocorticoiden sind die hohen Dosen passé, aber die niedrigen sind weiter konsequent üblich. Außerdem gibt es einen Trend zu Kombinationstherapien mit Biologika."

Eine jährliche Erhebung der deutschen Rheumazentren, ergab, dass inzwischen 23 Prozent der Patienten Biologika erhalten, jene Stoffe, die erst seit einem Jahrzehnt verabreicht werden; sie wirken über die Hemmung der Entzündungsmediatoren TNF-alpha und Interleukin-6 oder über die Blockade von B- und T-Zellen. "Bei der rheumatoiden Arthritis sind achtzig Prozent der Patienten immer gut einstellbar, auch mit konventionellen Medikamenten wie Methotrexat", sagte Schneider. "Es bleiben zwanzig Prozent, die unser Problem sind und denen die hocheffektiven Biologika zugutekommen. Man müsste diese Gruppe am besten sofort erkennen können, denn wenn man von Anfang an alle Patienten mit Biologika behandelt, wird es teuer."

Ersehnt: Erkenntnisse der personalisierten Medizin

Etwa 25 000 Euro betragen die Kosten pro Jahr und Patient. Noch ist die Behandlung zu vieler Patienten mit Biologika trotzdem die Regel, denn die Suche nach Biomarkern (etwa Entzündungsmediatoren, Genvarianten oder klinischen Zeichen), die eine Prognose erlauben würden, welcher Patient von welchem Medikament profitieren wird, ist noch nicht abgeschlossen, weltweit ist sie Gegenstand von Forschungsprojekten. Aus dieser schwierigen Situation heraus hat man in den vergangenen Jahren Patientenstudien vorgelegt, in denen unterschiedliche Arten des Managements verglichen wurden.

Hanns-Martin Lorenz, Leiter der Sektion Rheumatologie am Uniklinikum Heidelberg, stellte in München die wichtigsten Publikationen vor - immer unter dem Aspekt, ob ein völliges Abklingen der Arthritis zu erreichen ist, das auch einem Absetzen der Medikamente standhält. Eine multizentrische Studie aus den Niederlanden verglich etwa vier verschiedene Behandlungsstrategien: die Monotherapie mit einem konventionellen Immunsuppressivum, ein Step-up-Regime, bei dem zu einem Immunsuppressivum nach einer Weile ein weiteres dazukombiniert wurde - zum Beispiel Methotrexat mit Glucocorticoiden - sowie zwei initiale Kombinationen: zwei Immunsuppressiva oder Methotrexat mit einem Biologikum. Die Autoren sehen Kombinationstherapien als überlegen an.

Patienten sollten innerhalb von drei Monaten nach Krankheitsbeginn zum Rheumatologen

"Allerdings konnte in allen vier Gruppen erreicht werden, dass zehn bis zwanzig Prozent der Patienten symptomfrei waren, obwohl die Medikamente schließlich abgesetzt wurden", sagte Lorenz. "Das liegt aber auch daran, dass die eingeschlossenen Patienten früh behandelt wurden - bevor die Immunreaktion chronifizierte und die Gelenke massiv geschädigt waren." Es sei wichtig, im ersten halben Jahr nach Auftreten der Symptome eine Therapie zu beginnen oder besser noch die Zwölf-Wochen-Regel einzuhalten.

Durchschnittlich dauert es derzeit allerdings noch dreizehn Monate, bis Betroffene Hilfe finden. "Viele Patienten schweben relativ lange im Orbit, weil Rheumatologen knapp sind", bilanzierte Lorenz. Etwa 600 niedergelassene Rheumatologen gibt es in Deutschland; die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie schätzt den Bedarf mehr als doppelt so hoch ein. Ekkehard Genth, Generalsekretär der Gesellschaft, erklärte in München, dass der Bedarf an Rheumatologen nach dem Grad der internistischen Versorgung bemessen wird, die in den meisten Regionen so gut ist, dass die Zulassungsausschüsse Rheumatologen die Niederlassung erschweren.

Seltene Rheumaerkrankungen werden oft „off label“ behandelt

Der Mangel wiegt umso schwerer, als sich Rheumatologen auch um die „Orphan Diseases“ kümmern, für die es kaum zugelassene Medikamente gibt. Geringe Patientenzahlen lassen keine validen Studien zu, das Interesse der Industrie ist begrenzt. Kinderrheumatika gehören zu den am häufigsten „off label“ verwendeten Arzneimitteln. „Das ist ethisch und pharmakologisch problematisch, denn Kinder verändern sich körperlich noch stark und haben außerdem eine andere Pharmakokinetik“, sagte Tim Niehues vom Helios-Klinikum Krefeld in seinem Vortrag.

Rheumatologen sind stets in Gefahr, bei teuren Off-Label-Therapien regresspflichtig zu werden, weshalb auch Kassen- und Justizvertreter in München sprachen. Dabei wurde deutlich, dass die juristisch notwendigen Belege für den Nutzen einer Off-Label-Verwendung schwer zu erbringen sind. Am Beispiel des Adulten Still-Syndroms, einer schweren systemisch verlaufenden Rheumaerkrankung, stellte Klaus Krüger aus München diese Schwierigkeiten noch einmal im Einzelnen vor. Die Fachgesellschaft hat eine Empfehlung für die Therapie des Syndroms anhand einer Datenbankrecherche erarbeitet. Von 400 Studien waren allerdings nur 71 potentiell relevant, neun Publikationen hielten wissenschaftlichen Anforderungen stand. Sieben davon wiederum stellten Fallserien dar und zwei Überblicksarbeiten. „Die Aussagen sind alle mit einer großen Unsicherheit behaftet“, bilanzierte Krüger. „Empfehlungen für Therapien müssen sich eher auf allgemeine Informationen zu Verträglichkeit und auf klinische Erfahrungen stützen.“

Quelle: F.A.Z.
Hier können Sie die Rechte an diesem Artikel erwerben