Kinder- und Jugendpsychiatrie Die schlaflosen Jahre

Still ist es und dunkel an diesem Abend gegen 21 Uhr an der Adenauerallee im Norden von Gelsenkirchen. Zwischen dem weißen Gebäudekomplex der Kinder- und Jugendklinik und der Straße, auf der nur selten ein Auto vorüberfährt, liegt ein kleiner Park. Der gewaltige Ahornbaum in seiner Mitte reicht bis fast an ein Fenster im zweiten Stock heran. Dahinter liegt das Zimmer von Kathleen Z. und ihrer knapp dreijährigen Tochter Ava. Das Fenster ist an diesem Spätsommerabend leicht gekippt, doch kein Ton dringt nach draußen. Könnte man hineinsehen, würde man warme Farben entdecken, zwei Bilder an der orange gestrichenen Wand, von Kinderhand gemalt und von der Kunsttherapeutin holzgerahmt: ein Löwe und ein Nashorn. Kein Fernseher, ansonsten erinnert die freundliche Einrichtung mehr an ein Hotel- als an ein Krankenhauszimmer. Nur oben in einer Ecke stört ein Detail: eine kleine Infrarotkamera, die auf das vergitterte Kinderbett gerichtet ist.

Kathleen Z. und Ava sind jetzt seit zweieinhalb Wochen hier im Schlaftraining der Abteilung für pädiatrische Psychosomatik, einem der wenigen stationären Angebote für Kinder mit schweren Schlafstörungen in Deutschland. Vor vier Tagen hat Ava begonnen durchzuschlafen, doch gestern hatte sie einen Rückfall.

Nie durchgeschlafen

"Sie ist um zwanzig nach zehn aufgewacht, wie immer", erzählt ihre Mutter ein paar Stunden zuvor im leeren Seminarraum der Klinik. "Erst sagte sie, dass sie pullern wollte, dann wollte sie mit der Decke zugedeckt werden. Und dann fing sie wieder mit ihren Machtspielchen an." Kathleen Z., 39 Jahre alt, ist eine schmale, blonde Frau, sehr aufrecht sitzt sie am Tisch, vor sich ihr iPhone und eine Tasse Kaffee. Wenn sie spricht, klingt sie geübt, so wie Menschen klingen, die ihre Geschichte in der letzten Zeit sehr oft verschiedenen Therapeuten erzählt haben.

"Eigentlich", sagt Kathleen Z., "hat sie nie geschlafen. Wir hatten Probleme ab dem Tag, an dem wir sie aus dem Krankenhaus mit nach Hause brachten. Aber ab anderthalb hat sie uns richtiggehend bewacht. Wir haben seitdem jeden Abend vier Stunden gebraucht, bis sie endlich einschlief. Nachts ist sie dann bis zu sechsmal aufgewacht. Sie hat Lautstärken erreicht, dass die Nachbarn gekommen sind." Es ist ein warmer Tag, von draußen fällt die Nachmittagssonne in den Raum. Kathleen Z. hat mit dem Smartphone einen Film aufgenommen in der letzten Nacht zu Hause in Sachsen-Anhalt, bevor sie und Ava nach Gelsenkirchen gefahren sind. Sie legt das Handy auf den Tisch, sehen kann man auf dem Film nichts, denn es ist dunkel in Avas Kinderzimmer. Ava ruft mehrfach: "Mama bleib hier", bis sich ihre Stimme überschlägt. Dann weint sie, ihr Weinen steigert sich zu einem bebenden Crescendo. Danach kommen wütende Schreie ohne Worte, sie enden in einem sirenenenartigen, langen Heulen, in dem die ganze ungebremste Energie eines sehr jungen Menschen liegt. Die Lautstärke geht zurück, als sich die Stimme der Mutter nähert, schwillt aber schnell und übergangslos wieder an. "Da war ich gerade wieder aus dem Zimmer gegangen", kommentiert Kathleen Z., dann schaltet sie den Film gnädig ab.

Vor allem Säuglinge und Kinder bis sechs werden stationär aufgenommen

"Am zehnten Mai hatte ich dann meinen Burn-out", fährt sie fort. "Ich saß bei der Arbeit eine Stunde lang vor dem Computer, starrte nur auf den Bildschirm und konnte nicht ans Telefon gehen. Ich bin immer wieder in Tränen ausgebrochen." Das war der Moment, als sie sich entschloss, endlich der stationären Aufnahme zuzustimmen, die Avas Kinderärztin ihr schon länger angeraten hatte. Sie kehrte nach diesem Tag nicht an ihren Arbeitsplatz zurück, wurde krankgeschrieben, bekam später Sonderurlaub. "Als ich hier ankam, habe ich einfach nur noch auf Hilfe gehofft", sagt sie.

"Psychovegetatives Erschöpfungssyndrom" nennt der Mediziner Kurt-André Lion das und übersetzt: "Die Eltern, die zu uns kommen, sind fix und foxi." Der Kinderarzt leitet die Station für pädiatrische Psychosomatik der Kinder- und Jugendklinik in Gelsenkirchen. Etwa vierzig Mütter mit ihren Kindern lassen sich jedes Jahr hier wegen Schlafschwierigkeiten stationär aufnehmen. "Der Löwenanteil sind Säuglinge, Kleinkinder und Vorschulkinder bis etwa sechs Jahre", sagt Lion. "Eins der jüngsten Kinder war vier Monate und schlief nur unter dem Geräusch der Dunstabzugshaube. Der Vater hatte das auf Tonband aufgenommen, damit das Kind überall, wo die Familie hinfuhr, schlafen konnte."

Körperliche Ursachen müssen ausgeschlossen werden

In der Kinder- und Jugendklinik in Gelsenkirchen betrachtet man kindliche Schlafprobleme als Symptom einer Regulationsstörung, eines Unvermögens des Kindes, sein Verhalten und seine Gefühle zu regulieren. Diese Diagnose wird erst gestellt, wenn alle anderen Ursachen - vor allem körperliche - ausgeschlossen werden konnten, etwa Atmungsstörungen oder Epilepsie. Man will hier weg von der Vorstellung, unruhige Nächte seien eine Sache, mit der Eltern kleiner Kinder schlicht leben müssen. Lion und sein Kollege Dietmar Langer, der leitende Therapeut auf der Station, bezeichnen die Schlafstörung ihrer Patienten als "chronische Krankheit". Damit liegen die Gelsenkirchener im Trend: In den vergangenen Jahren haben Ärzte und Psychologen begonnen, kindliche Schlafstörungen wissenschaftlich zu bearbeiten und dem Phänomen Krankheitswert zuzubilligen.

Jetzt ist das erste medizinische Fachbuch zum Thema auf Deutsch erschienen: das "Handbuch Kinderschlaf" (Schattauer Verlag), herausgegeben von Gerd Lehmkuhl, dem Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Köln, und Alfred Wiater, Chefarzt der Kinderklinik des Krankenhauses Porz am Rhein. Mit dieser Neuerscheinung könnte es gelingen, das Thema ein für alle Mal aus der Ratgeberecke zu holen. Denn dort fand man die Literatur über kindliche Ein- und Durchschlafstörungen bislang: In den Buchhandlungen steht sie irgendwo zwischen den Kochrezepten für Kleinkinder und den Tipps für eine gelassene Schwangerschaft.

Manche Babys schlafen zwanzig Stunden am Tag

Wiater, Lehmkuhl und ihre neun Ko-Autoren nun schlagen einen neuen Ton an. Zum einen geben sie ihrer Leserschaft umfangreiches epidemiologisches Material an die Hand. Sie versammeln alle Studien, die in der jüngeren Vergangenheit weltweit Daten zum Schlaf im Kindesalter geliefert haben. Diese Daten ermöglichen es unter anderem, normale Verläufe von pathologischen zu trennen.

Besonders eindrucksvoll ist die Untersuchung über die Bandbreite des Schlafpensums gesunder Kinder (s. Grafik), die der Schweizer Mediziner Ivo Iglowstein im Jahr 2003 in der Fachzeitschrift "Pediatrics" veröffentlichte: Tatsächlich gibt es jene pflegeleichten Babys, die in den ersten Wochen nach der Geburt etwa zwanzig Stunden am Tag schlafen, und auch die ruhigen Kinder, die noch im Alter von vier Jahren, über Tag und Nacht verteilt, nur neun Stunden wach sind. Zwei Prozent aller Kinder halten kurz vor der Einschulung noch drei Stunden lang oder sogar länger Mittagsschlaf. Aber auch das andere Extrem ist vertreten: Babys, die, kaum auf der Welt, gerade mal acht von vierundzwanzig Stunden schlafen - und das wohl eher selten am Stück.

Nächtliche Ängste, Aufwachen, Tagesmüdigkeit

In seinem Kapitel über die Epidemiologie berücksichtigt Alfred Wiater schließlich fast dreißig Studien zum Schlafverhalten von Kindern und Jugendlichen aus verschiedenen Ländern. Ganz unterschiedliche Aspekte eines gestörten Schlafs treten dabei zutage: etwa Einschlafschwierigkeiten, nächtliches Aufwachen, Schnarchen, nächtliche Ängste oder auch Tagesmüdigkeit. "Markant unterschiedliche Prävalenzraten" einzelner Störungen seien sichtbar, schreibt Wiater. Das habe auch mit sozialen, kulturellen und demographischen Besonderheiten zu tun. Die Gesamtprävalenz im Kindesalter beziffern die Autoren auf etwa zwanzig Prozent.

Auch deutsche Studien liefern beachtliche Zahlen: Der "Kölner Kinderschlafstudie" zufolge, die 2003 unter 6500 Schulanfängern erhoben wurde, schliefen 23 Prozent der Kinder nachts nicht durch. Im Jahr 2008 konnte an der Universität Köln mit einer Untersuchung von 1400 Kindern im Einschulalter gezeigt werden, dass fünf bis zehn Prozent ausgeprägte Schlafprobleme verschiedener Art hatten. Die Diplom-Psychologin Leonie Fricke-Oerkermann demonstrierte zudem in einer 2007 publizierten, dreimaligen Befragung von Grundschülern zwischen neun und elf Jahren, dass sich bei sechzig Prozent der Kinder, die unter Schlafschwierigkeiten litten, die Störung über den Zeitraum eines Jahres hinaus hielt.

Eine Risikogruppe für weitere Störungen?

"Es gibt eine Kerngruppe von Schlechtschläfern, bei denen die Störung nicht passager ist", bilanziert Gerd Lehmkuhl. Diese Gruppe müsse man besser als bisher behandeln und betreuen, zumal Schlafstörungen häufig mit sogenannten komorbiden Störungen vergesellschaftet seien: mit anderen Krankheiten, unter denen vor allem viele kinder- und jugendpsychiatrische Störungsbilder sind. Mit dieser Feststellung betreten die Autoren des "Handbuchs Kinderschlaf" ein noch kaum erforschtes Feld. Eine Vielzahl von Studien belege zwar die hohe Komorbiditätsrate, schreiben Lehmkuhl, der Mediziner Jan Frölich und Leonie Fricke-Oerkermann in dem Kapitel "Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungen". Trotzdem müsse offenbleiben, ob schwere Schlafstörungen einen "allgemeinen Vulnerabilitätsfaktor für psychische Auffälligkeiten" darstellten oder "eine unspezifische Begleitsymptomatik". Kurz: Wenn ein kleines Kind schlecht schläft, ist das noch kein eindeutiges Indiz dafür, dass es anfällig für psychische Erkrankungen ist oder sein wird.

Denn auch die Wissenschaftler sind sich nicht einig: Manche sehen beispielsweise einen Teil der Schlafstörungen, die sogenannten "Parasomnien", lediglich als Ausdruck von neuronalen Reifungsprozessen; zu den Parasomnien gehören etwa Schlafwandeln oder Pavor nocturnus, der "Nachtschreck", ein anfallsartiges, angstvolles Erwachen in der Nacht. Andere vertreten die Ansicht, dass ausgeprägte Parasomnien psychische Auffälligkeiten vorhersagen.

Erhöhte Rate an Schlafstörungen bei ADHS

Andererseits lässt sich bei vielen kinder- und jugendpsychiatrischen Leiden der umgekehrte Zusammenhang herstellen: Eine erhöhte Rate an Schlafstörungen unterschiedlicher Art findet sich etwa bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), Tic-Störungen und Tourette-Syndrom, Depressionen und Angststörungen. Zudem ist der Schlaf häufig schon im Kindesalter gestört bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen wie Autismus, bei Intelligenzminderung und dem Fragilen-X-Syndrom, einer kognitiven Einschränkung aufgrund der Mutation eines Gens auf dem X-Chromosom. Einige wenige Wissenschaftler haben sich bereits an Vorhersagen versucht: Schlafprobleme im Alter von acht Jahren sagten in einer britischen Untersuchung depressive Störungen im Alter von zehn Jahren voraus. Zwei Studien fanden auch einen Zusammenhang zwischen schweren Schlafproblemen im Säuglingsalter und einer späteren ADHS.

Dennoch könne über den pathogenetischen Zusammenhang zwischen Schlaf und psychiatrischer Krankheit noch nichts Endgültiges gesagt werden, schreiben die Autoren des Handbuchs, denn die bisherigen Erkenntnisse unterlägen vielfältigen Verzerrungen etwa dadurch, dass man auf Protokolle und Erinnerungen der Eltern zurückgreifen müsse. Sie fordern Längsschnittstudien, in die biologische und Umweltfaktoren einfließen sollen. In der Praxis aber achtet man schon jetzt auf eine mögliche Komorbidität: "Wenn in unsere Klinik Kinder mit Verhaltensauffälligkeiten kommen, dann fragen wir immer auch nach abendlichen Kämpfen", sagt etwa Gerd Lehmkuhl.

Extrem sensible Kinder

Zumindest, was Babys und Kleinkinder betrifft, scheint eins klar zu sein: Deren Schlafstörungen treten selten isoliert auf, sondern meistens "mit weiteren Regulationsstörungen wie exzessivem Klammern und Trotzen, Fütterstörungen und dysphorischer Unruhe/Spielunlust", wie es im "Handbuch Kinderschlaf" heißt und Studien belegen. "Wir haben eine andere Klientel als die Normalbevölkerung", sagt auch Kurt-André Lion über seine jungen Patienten in Gelsenkirchen. "Unsere Klientel, das sind dünnhäutige Dickköpfe. Extrem sensibel, hören das Gras wachsen und gehen mit dem Kopf durch die Wand." Dass sie nicht bereit seien, ohne Eltern zu schlafen, und sich nachts immer wieder durch Aufwachen vergewissern, dass ihre Hauptbezugsperson noch da ist, sei ein Zeichen von chronischer Verunsicherung, chronischem Stress und dem Wunsch nach Kontrolle, erklärt Lion. "Unser Vorgehen ist es, bei einer solchen chronischen Störung die Zuwendung zu entziehen." In der Nacht beobachtet die Kamera das Kind. Auf dem Computerbildschirm im Schwesternzimmer leuchtet ein roter Balken, sobald aus einem der Zimmer ein akustisches Signal kommt.

"Die Nachtschwester betritt dann das Zimmer", sagt Lion. "Die Mutter ist liegen geblieben und lebt dem Kind vor, dass sie schläft. Das vermittelt die nonverbale Botschaft: keine Gefahr." Die Schwester beruhigt das Kind und fordert es auf, weiterzuschlafen. "Da die Nachtschwester nicht die gewünschte Zielperson ist, lässt sich das Kind befrieden", beschreibt Lion den idealen Verlauf. Die kleine Ava allerdings hat dieses Verfahren auch schon sabotiert, ist selbst aufgestanden und ans Bett der Mutter getreten, um sie zu wecken. Die Nachtschwester hat sie schließlich mitgenommen und kurze Zeit außerhalb des Zimmers beschäftigt. Die Gelsenkirchener haben ihr Programm evaluiert: "Nach sechs bis acht Tagen schlafen die Kinder durch", sagt Dietmar Langer, der Daten von fünfhundert Kindern im Vorschulalter ausgewertet hat. Die ersten zwei Wochen zu Hause seien dann noch einmal kritisch: "Die Kinder testen wieder an. Aber die Eltern werden von uns gebrieft. Statistisch kann man sagen: Wer hier lernt zu schlafen, der schläft."

Co-Sleeping oder „schreien lassen“?

Wenn Eltern sich mit ihrem Kind in stationäre Behandlung begeben, dann haben sie meist schon viel ausprobiert. Der Markt hält einiges bereit, es gibt inzwischen eine regelrechte Einschlafindustrie. So hat etwa die App "Schlaf gut", ein iPad-Bilderbuch, das Zwei- bis Vierjährigen erlaubt, niedliche Bauernhoftiere mit der Fingerkuppe ins Bett zu bringen, Platz eins der Top Charts in den Vereinigten Staaten und Deutschland erreicht. Auch Ratgeberbücher, die neue Lösungsmodelle wie das "Co-Sleeping", das Schlafen von Kindern und Eltern in räumlicher Nähe, propagieren, finden reißenden Absatz; Studien, die den Einsatz von Psychopharmaka bei Kindern untersuchen, zeigen, dass im Vorschulalter vor allem Hypnotika und Sedativa verwendet werden. Das spreche eindeutig für den Gebrauch bei Schlafstörungen, sagt Lehmkuhl.

Für Kontroversen sorgt auch das, was Fachleute die "graduierte Extinktion" nennen: ein "Schreienlassen nach Plan". Allein auf Deutsch hat sich der Erziehungsratgeber "Jedes Kind kann schlafen lernen" von Annette Kast-Zahn und Hartmut Morgenroth schon mehr als 850 000 Mal verkauft. Die Autoren raten Eltern, das wache Kind in sein Bett zu legen, das Zimmer zu verlassen und nach einem abgestuften Plan drei bis zehn Minuten zu warten - auch wenn das Kind weint -, bis sie den Raum wieder betreten. So sollen Kinder lernen, sich selbst zu regulieren und allein einzuschlafen. Die Diplom-Psychologin Kast-Zahn und der Kinderarzt Morgenroth orientierten sich bei der Entwicklung des Programms an dem Bostoner Mediziner Richard Ferber, der 1985 mit dem Buch "Solve Your Child's Sleep Problems" einen Bestseller landete. In Amerika spricht man gar von "ferbern" ("Ferberization"), wenn kindliche Einschlafprobleme mit diesem umstrittenen Verfahren angegangen werden. Im "Handbuch Kinderschlaf" wird die Methode nur bei hartnäckigen Schlafstörungen in Betracht gezogen. "Das Programm ist sehr rigide und nimmt die komorbiden Erkrankungen zu wenig in den Blick", sagt Lehmkuhl. "Autismus etwa kann man in einem sehr jungen Alter noch gar nicht erkennen. Ich sehe auch die Gefahr, dass Eltern das Programm ohne Empathie umsetzen und so eine bestehende Bindungsstörung verstärken."

„Geht es eher um Angst? Oder um Macht?“

Auch die Diplom-Psychologin Angelika Schlarb sagt: ""Man muss zunächst herausfinden: Geht es eher um Angst bei dem Kind? Oder geht es um Macht?" Wenn das Kind aufgrund von Ängsten nicht einschlafen könne, dann mache es mit der "graduierten Extinktion" die Erfahrung, dass niemand kommt, wenn es Angst hat und schreit. "Damit produziert man depressive Züge", sagt Schlarb. Wichtig sei für die Eltern stattdessen eine umfassende Psychoedukation, denn Schlafstörungen seien eben tatsächlich oft eine Folge von inkonsequentem Erziehungsverhalten.

Schlarb, Mitautorin des "Handbuchs Kinderschlaf", hat eine solche Psychoedukation an der Universität Tübingen zu einem ambulanten Programm ausgebaut, an dem jährlich dreißig Kinder und ihre Eltern teilnehmen. Die Teilprogramme "Minikiss" (für Babys und Kinder bis vier Jahre), "Kiss" (für Kinder ab fünf) und "Just" (für Jugendliche ab elf) werden Anfang 2012 als wissenschaftlich evaluierte Therapiemanuale im Kohlhammer Verlag erscheinen.

Eltern sind sich heute ihrer Sache nicht mehr sicher

Sind die Patienten noch im Babyalter, schult man in Tübingen nur die Eltern. Ältere Kinder werden in ein Spiel einbezogen: Eine Handpuppe, die Leopardin "Kalimba", tritt auf und bringt jedem Kind ein kleines Leoparden-Stofftier mit. "Die Leoparden haben Schlafzauberflecken, mit denen man zaubern kann, wenn man Angst, Sorgen oder Langeweile hat", erklärt Schlarb. Dafür müssen die Kinder die Flecken in einer bestimmten Technik drücken. "Wir versuchen so, die Kompetenzen der Kinder zu erhöhen, selbständig mit ihren Problemen umgehen zu können."

Drei Sitzungen gibt es für die Kinder, drei für ihre Eltern. "Wir verändern das Schlafverhalten über die Modulierung des elterlichen Verhaltens", sagt Schlarb. "Dabei haben wir hochsignifikante Effekte, denn in dem jungen Alter ist das Schlafverhalten maßgeblich durch das elterliche Verhalten bestimmt." Eltern seien sich heute ihrer Sache oftmals nicht mehr sicher, sagt Schlarb. "Es kommt häufig vor, dass Eltern mit Dreijährigen über Sinn und Unsinn einer Sache diskutieren oder sie um Entscheidungen bitten, deren Konsequenzen das Kind noch nicht absehen kann."

„Ausgeglichener, fröhlicher und selbständiger“

Im Seminarraum der Gelsenkirchener Klinik hängt ein gerahmter Spruch, der vermutlich aufgehängt wurde, weil man hier ähnlicher Ansicht ist. "Nicht quatschen, machen!" steht da. Einmal pro Woche findet hier die Psychoedukation als Gruppensitzung statt, das Thema heute heißt "liebevoll-konsequente Erziehung". Als das Seminar endet, bringt eine Erzieherin die Kinder herein, auch Ava ist dabei: Ein kleines, dünnes Mädchen mit blondem Pferdeschwanz, ganz ruhig setzt es sich auf einen Stuhl neben die Mutter. "Mir ist inzwischen klargeworden, dass wir bisher ständig unbewusst versucht haben, es Ava recht zu machen", hat Kathleen Z. gerade noch gesagt.

Neun Wochen zu früh kam Ava zur Welt und wog gerade mal 1600 Gramm. "Auf der Frühchenstation war eine Schwester für zwei Säuglinge zuständig. Ava lag im Inkubator, durfte sich nicht viel bewegen, damit sie nicht noch mehr Gewicht verlor. Sie bekam immer gleich einen Nuckel und wurde gestreichelt, sobald sie sich rührte." Zu Hause gingen die Sorge und auch die Fürsorge weiter, es gab Stillprobleme, das Kind ängstigte sich bei lauten Geräuschen. "Wir haben uns rund um die Uhr gekümmert."

Fast drei Monate sind jetzt vergangen, seitdem Kathleen Z. und Ava die Klinik verlassen haben. Einmal noch, Wochen nach der Rückkehr, hat Ava die Grenzen ausgetestet, abends, vier Stunden lang. Aber seitdem schläft sie gut. "Im eigenen Bett. Und mittags auch zwei Stunden", sagt Kathleen Z. Es gebe noch ein Ritual: "Kommst du wieder?", fragt Ava abends wiederholt. "Aber sie ist ausgeglichener, fröhlicher und selbständiger", sagt Kathleen Z., "kein Vergleich zu früher."