Kardiologie Hilfe fürs entgleiste Herz

Ein neuartiges Mittel, das Gerinnungen des Blutes verhindern soll, scheint Patienten mit Vorhofflimmern nachhaltiger vor Schlaganfällen zu bewahren als die gängige Therapie. Das geht zumindest aus einer internationalen Studie namens "Rely" hervor, deren Ergebnisse vergangene Woche auf der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in Barcelona vorgestellt wurden und mittlerweile auch in der Zeitschrift "New England Journal of Medicine" erschienen sind.

Von Vorhofflimmern spricht man, wenn sich die Herzvorhöfe aufgrund einer fehlerhaften Ausbreitung der Herzströme nicht mehr richtig zusammenziehen, sondern nur noch unkoordiniert zucken. Es zählt zu den besonders häufigen Herzrhythmusstörungen. Das oft mit Anfällen von Herzrasen und Herzstolpern einhergehende Leiden ist zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, vielfach aber enorm belastend.

An den Wänden der beinahe bewegungslosen Herzvorhöfe bilden sich zudem leicht Gerinnsel, die - mit dem Blutstrom ins Gehirn gespült - Hirnschläge auslösen können. Viele Betroffene müssen daher langfristig blutverdünnende Mittel einnehmen.

Suche nach besseren Gerinnungshemmern

Einen besonders wirksamen Schlaganfallschutz gewährt dabei die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten. Die korrekte Anwendung solcher Gerinnselhemmer kann gleichwohl mühsam sein, zumal etliche Nahrungsmittel und Medikamente die Wirkung dieser Mittel verstärken oder auch abschwächen. Regelmäßige Kontrollen der Gerinnungsneigung des Bluts und gegebenenfalls Veränderungen der Medikamentdosierung sind daher unerlässlich. Ansonsten besteht die Gefahr, dass der Kranke entweder unzureichend vor Hirnschlägen geschützt oder einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt ist.

Seit etlichen Jahren bemüht man sich daher um die Entwicklung leichter handhabbarer Gerinnungshemmer. Einen Lichtblick stellen vor diesem Hintergrund die Resultate der neuen Studie dar, an der auch deutsche Forscher beteiligt waren. Darin wurde untersucht, ob der neue Blutverdünner "Dabigatran", ein den Gerinnungsfaktor Thrombin direkt hemmender Wirkstoff, Patienten mit Vorhofflimmern genauso gut vor Schlaganfällen schützt wie der klassische Vitamin-K-Antagonist Warfarin. Rund 18 000 betagte Betroffene beiderlei Geschlechts wurden hierzu zu gleichen Teilen zwei Jahre lang entweder mit Warfarin oder mit einer von zwei unterschiedlichen Dosierungen Dabigatran (110 beziehungsweise 150 Milligramm zweimal täglich) versorgt.

Das Ergebnis: Verglichen mit Warfarin, verhinderte Dabigatran in der geringeren Dosierung ähnliche viele Schlaganfälle und in der höheren Konzentration sogar deutlich mehr. Die Zahl der Erkrankten in den ersten beiden Gruppen betrug 199 und 182, bei den höheren Dosierungen Dabigatran 134 oder 2,2 Prozent aller Probanden. Der gleiche Trend war auch bei der Anzahl von Todesfällen und bei jener von Blutungen erkennbar. Hirnblutungen kamen in beiden mit Dabigatran behandelten Gruppen seltener vor als in dem Kollektiv, das Warfarin eingenommen hatte.

Paradigmenwechsel bei der Behandlung

Allerdings verursachte der neue Blutverdünner doppelt so oft Magen-Darm-Beschwerden wie der alte. Wie Georg Ertl von der Medizinischen Klinik I der Universität Würzburg in einem Gespräch feststellt, sind diese Ergebnisse klinisch äußerst relevant - vorausgesetzt, sie lassen sich in weiteren Studien bestätigen. Seit Jahrzehnten suche man nach einem Ersatz für die Vitamin-K-Antagonisten, bislang aber ohne Erfolg. Alle bisherigen Kandidaten seien gescheitert, weil sie entweder weniger wirksam oder riskanter waren als die alten Gerinnselhemmer.

Auf der Strecke geblieben ist unter anderem das mit Dabigatran verwandte Mittel Ximelagatran, das aufgrund schädlicher Einflüsse auf die Leber vor wenigen Jahren vom Markt genommen werden musste. Wie Brian Gage von der Universität in St. Louis in einem Editorial im "New England Journal of medicine" zu bedenken gibt, wurden Patienten mit Leberkrankheiten von einer Teilnahme an der aktuellen Studie ausgeschlossen. Solche Personen sollten daher auch nicht mit Dabigatran behandelt werden. Zugelassen ist der neue Gerinnungshemmer für die Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern ohnehin noch nicht.

Für Paulus Kirchhof von der Universität Münster lässt sich bei der Behandlung von Vorhofflimmern derzeit ein Paradigmenwechsel feststellen. Standen bislang einzelne therapeutische Aspekte im Vordergrund, etwa die Regulation des entgleisten Herztakts oder die Verhütung der Rhythmusstörung, gelte mittlerweile ein ganzheitlicher Ansatz als sinnvoller. Dieser beinhalte eine frühe und gezielte Behandlung sowohl der Rhythmusstörung als auch jener Begleiterkrankungen, die Vorhofflimmern begünstigen und das Risiko für Schlaganfälle und andere Komplikationen zusätzlich erhöhen.

Hierzu gehören vor allem Bluthochdruck, Defekte der Herzklappen und Herzschwäche. Auch die gerinnungshemmende Therapie werde heute ernster genommen, so Kirchhof. Denn Vorhofflimmern sei fast immer eine fortschreitende Erkrankung: Aus einzelnen, sich anfänglich spontan zurückbildenden Attacken entwickeln sich zunehmend häufigere Anfälle, die mit der Zeit in dauerhaftes Vorhofflimmern münden. Ob sich dieser Krankheitsverlauf und die Komplikationen durch ein frühes, umfassendes therapeutisches Einschreiten unterbrechen lassen, sei derzeit noch unklar. Diese Frage zu beantworten, bezeichnete Kirchhof als eine der wichtigsten Aufgaben der Forschung. Nicola von Lutterotti