Individualisierte Medizin Im Krankenhaus wird jetzt scharf geschossen

So klingt es, wenn einer der Väter des Humangenomprojektes, Francis Collins, von der neuen Medizin spricht: „Wir bauen jetzt ein neues nationales Autobahnnetz für eine personalisierte Medizin. Die Investitionen sind enorm. Bald werden wir erleben, wie die Ärzte und Patienten sich auf diesen Straßen zurechtfinden, um zu besseren Ergebnissen und einer besseren Gesundheit zu kommen.“ Und so klingt es, wenn die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Stellung bezieht: „Wir bezweifeln die Finanzierbarkeit zielgerichteter Krebstherapien. Trotz steigender Investitionen und Umsätze bleibt ein breiter Erfolg aus.“

Bedenken hier, Visionen da. Geht beides zusammen? Durchaus, denn beide Positionen finden sich immer wieder in der Debatte, wenn es um jene medizinische Richtung geht, die vor ein paar Jahren mit dem Begriff individualisierte Medizin eingeführt wurde und nun dabei ist, den Medizinbetrieb auf den Kopf zu stellen. Die ersten Bauabschnitte von Collins Projekt sind ins Werk gesetzt. Gleichzeitig erweitert sich die Diskussion zusehends. Wie breit sie inzwischen tatsächlich geworden ist, dass es nämlich nicht nur um die Bezahlbarkeit und um Heilsbotschaften einer auf das persönliche Genom zurechtgeschnittenen Therapie geht, sondern immer auch um Fragen der Gerechtigkeit und um die konkrete Realisierbarkeit, ja sogar darum, was man unter Individualität im Medizinbetrieb überhaupt verstehen, will, das alles haben jetzt die „Cadenabbia-Gespräche“ der Konrad-Adenauer-Stiftung im italienischen Urlaubsdomizil des Altbundeskanzlers vor Augen geführt.

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Szenarien einer genombasierten Medizin

In gewisser Weise waren die mehrtätigen Gespräche zwischen Medizinern, Juristen, Ökonomen, Politikern und Ethikern eine wenn auch moderate und konstruktive Fortsetzung der von Bundesbanker Sarrazin angezettelten Biologismus-Debatte. „Wir müssen individuelle Unterschiede akzeptieren“, forderte der Züricher Philosoph Hermann Lübbe von einer Massengesellschaft – gerade auch, wenn es wie in der neuen Medizin um genetische Unterschiede gehe. Die Ungleichheiten, das war eine der oft geäußerten Befürchtungen, könnten sich verstärken – sei es, weil nur die Menschen mit günstigeren Genkonstellationen profitieren und sich besser schützen können, sei es, weil viele kaum in den Genuss der bislang jedenfalls noch enorm teuren zielgerichteten Therapien kommen könnten.

Der Heidelberger Medizinethiker und Jurist Jochen Taupitz jedenfalls machte auf gesellschaftliche Schräglagen aufmerksam: „Das Gefühl der Ungleichbehandlung ist bei den Menschen schon heute vorherrschend.“ Eine vorsichtige Mahnung, die von dem Kölner Verfassungsjuristen Wolfram Höfling massiv verstärkt wurde, indem er auf die möglichen Szenarien einer genombasierten Medizin in der Krankheitsvorsorge anspielte: Wer seine genetischen Schwachstellen kennen muss, weil eine „Pflicht zur Gesundheit“ verordnet werde, beteilige sich am Aufbau eines anderen „anthropologischen Leitbilds“. Höfling: „Die Patienten werden zu Koproduzenten ihrer Gesundheit.“ Was einerseits gewünscht ist, was aber nach Überzeugung Höflings die Pflicht zur Eigenverantwortung des Patienten überdehnt und nicht mehr mit der garantierten Patientenautonomie vereinbar sei. „Direkte Gebote sind nicht mit Zwängen durchsetzbar.“

Debatten über die Kosten

Individualisierung als neues Leitbild der Medizin, das war für die stellvertretende Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, Christiane Woopen, schon wegen der vermuteten Effektivitätssteigerungen in den Behandlungen legitim. Taugt sie aber auch als gesundheitsökomisches Selektions- und Druckmittel zum Sparen? Der Aachener Chirurg Volker Schumpelick, Cadenabbia-Organisator der ersten Stunde, hat da andere Vorstellungen: Woran es fehle, seien nicht Lawinen von Gendaten, „was wir brauchen, ist eine Gesundheitserziehung, die früh beginnt“ – und dafür sorge, dass das System nicht die Menschen ausnutze und die Patienten ihrerseits nicht das solidarische System ausnutzten.

Auch daran war zu sehen: Die Kosten, vor allem auch die tatsächlichen monetären Kosten, rückten immer wieder ins Zentrum. Wird also die biologisch orientierte Medizin bezahlbar bleiben und die drohende Neiddebatte damit verhindert? Unter den Experten in Cadenabbia herrschte in der Hinsicht keine einheitliche Meinung. Wolfgang Greiner, Gesundheitsökonom aus Bielefeld, sieht insgesamt eher eine „Tendenz zu höheren Preisen“. Einerseits wirkten genetisch maßgeschneiderte Medikamente effektiver und mit weniger Nebenwirkungen, andererseits treiben die vorselektierten, kleineren Patientengruppen sowie die Gentests und die notwendigen neuen Krankenhausstrukturen fixe wie variable Kosten in die Höhe.

Der Berliner Medizinrechtler Christian Diercks ist da vorsichtiger. Er prophezeit „unterschiedliche Kostenentwicklungen bei verschiedenen Krankheiten“. Das ist auch Stand der Dinge. In der Krebstherapie etwa sind Arzneikosten für zielgerichtete Therapien für Brust-, Darm- oder Lungenkrebs von jährlich zehn- bis hunderttausend Euro nach der Erstellung eines individuellen Genprofils schon leicht möglich. In Einzelfällen, wenn etwa täglich Kunstenzyme wie Imiglucerase oder Laronidase ersetzt werden müssen, weil Gentests eine Wirkung versprechen, können es sogar mehrere hunderttausend Euro werden, die solche für kleine Patientengruppen entwickelten Medikamente verursachen.

Preise für Genomanalysen im freien Fall

Besonders laut wurde die Kritik zuletzt an den seit zehn Jahren forcierten zielgerichteten Krebsmittel. Fast immer geht es dabei um ihre Effektivität. Oft gewinnen die Patienten damit bisher – statistisch jedenfalls – nur wenige Wochen an Lebenszeit geschenkt. Eine Überlebenszeit, die nach Auskunft von Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, vergleichbar schon durch die starke persönliche Zuwendung im Umfeld des Krebspatienten erzielt werden könne. Statt Schrotschuss greife der Therapeut zwar immer öfter zum Scharfschützengewehr, aber der Preis ist unter Umständen hoch. Bauer: „Keine individualisierte Medizin darf auf Kosten der persönlichen Betreuung gehen.“ Nicht Hype, sondern die „Humanisierung der Medizin“ wünschte sich auch der Präsident des Berufsverbandes der Chirurgen, Michael Polonius, als Zwischenziel der Individualisierung. Damit hatte er auch die Genetiker auf seiner Seite.

Der Aachener Humangenetiker Klaus Zerres: „Woran es fehlt im System sind Zeit und Zuwendung.“. Um die biotechnische Unterfütterung der neuen Medizin jedenfalls sollte man sich keine Sorgen machen, prophezeite Hans-Hilger Ropers vom Berliner Max-Planck-Institut für molekulare Genetik: „Die Preise für Gentests und für ganze Genomanalysen sind im freien Fall.“ Ein weiteres Indiz für den neuen Boom lieferte Bauer: Die Zahl der veröffentlichten Artikel allein im Bereich der individualisierten Medizin sei in zehn Jahren knapp achtmal so schnell gestiegen wie die Publikationsrate in den Lebenswissenschaften insgesamt.

Eine Vielzahl von Wirkstoffen in Entwicklung

Zu einem wichtigen Treiber ist dabei inzwischen die Pharmaindustrie geworden. Zwar sind erst zehn Medikamente zugelassen, die nach einer Patientenanalyse – einem Biomarker- oder Gentest – verabreicht werden, so die Karlsruher Fraunhofer-Forscherin Bärbel Hüsinge. Aber zwischen vierhundert- und siebenhundert Wirkstoffe, die man zur maßgeschneiderten Therapie rechnen darf, sind inzwischen in unterschiedlichen Phasen der Entwicklung. Allerdings warnte Hüsing auch – und keineswegs nur sie: Die Prüfung und der klinische Nutzen vieler neuer Tests sei bislang „zweifelhaft“. Einer der Gründe: Standardisierte Gewebeproben und Biobanken, wie sie der Hamburger Unternehmer Hartmut Juhl mit „Indivumed“ vorstellte, sind Mangelware, Studienergebnisse damit oft nicht reproduzierbar. Und auch die Zulassungsprüfungen der neuen Medikamente erfordern nach Auffassung der Fachleute noch viele Verbesserungen.

Matthias Perleth vom Gemeinsamen Bundesausschuß, einer der maßgeblichen medizinischen Bewertungsstellen im Land, mahnte: Vor einer Erstattungsfähigkeit durch die Kassen müssten die individualisierten Methoden zuerst beschrieben werden und die gesamte Kette von der Diagnose bis zur Behandlung „eindeutig ihren Nutzen zeigen“. Für die klinischen Studien heißt das: Neue, veränderte Designs müssen erprobt werden, in denen auch mit kleinen Patientengruppen aussagekräftige Resultate erzielt werden.

Zweispurig ist der Weg gedacht

Die Zeit drängt durchaus. Denn tatsächlich erobern die Ideen der genombasierten Medizin schon längst die Köpfe und Strukturen in den Kliniken, wie der Kölner Hämatologe Michael Hallek und der Eppendorfer Onkologe Jörg Debatin klar machten. Für einige Krebsbehandlungen werde bereits regelmäßig genetisch getestet. Und mit der Philosophie verändern sich die Kliniken selbst.

„Keine Angst vor einer Industriealisierung, wie sie mit der Individualisierung erwartet werden darf“, forderte Christoph Straub vom Vorstand des Rhön-Klinikums. In den modernsten Krankenhäusern, die längst zu interdiszplinären Zentren ausgebaut werden, übernehmen wie in Hamburg-Eppendorf längst „Onko-Teams“ das Zepter. Sie nehmen den Patienten von verschiedenen medizinischen Seiten gleichzeitig in den Blick. Neue Strukturen entstehen, die sich zwar gezielter mit dem Patienten als „Fall“ – als Einzelfall – beschäftigen, die aber jene „sprechende Medizin“, von der der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, träumt, nur mühsam zu erhalten versteht. Oder, wie oft in Cadenabbia zu hören war: Die mitfühlende, patientenbezogene Medizin, die vielfach schon eingebüßt wurde, muss nun erst recht wieder gewonnen werden. Mindestens zweispurig also soll der Pfad der personalisierten Medizin in den Kliniken werden: Biologisch maßgeschneidert und seelisch optimiert. Anders landet sie wohl auf den Holzweg.