Herzinfarkt Herzkatheter kein Schutz vor Infarkten

Eingriffe mit dem Herzkatheter können die Beschwerden von Patienten mit verengten Kranzarterien, einer koronaren Herzkrankheit, zwar rasch lindern. Die Gefahr von schweren Herzattacken lässt sich hiermit aber nicht vermindern. Zu diesem für etliche Fachleute unerwarteten Schluss kommt zumindest eine Studie namens Courage, an der 50 Zentren in den Vereinigten Staaten und Kanada mitgewirkt haben. Einbezogen wurden rund 2300 größtenteils männliche Patienten mittleren Alters, die an einer stabilen koronaren Herzkrankheit litten. Als stabil bezeichnet man die Erkrankung, wenn die für die Beschwerden verantwortlichen Gefäßablagerungen – die Plaques – mit einem dicken Bindegewebsmantel umgeben sind. Es besteht dann keine unmittelbare Gefahr, dass sie einen Infarkt auslösen.

Alle in die Studie einbezogenen Patienten erhielten Medikamente zur Verminderung des Infarktrisikos, darunter Cholesterinsenker, Gerinnungshemmer und blutdrucksenkende Mittel. Bei der Hälfte der Teilnehmer wurde zudem die verengte Ader mit einem Katheter geöffnet und mit einer Gefäßstütze, einem Stent, versehen. Rund viereinhalb Jahre später zogen die Autoren der Studie, unter ihnen der Kardiologe William Boden vom Allgemeinkrankenhaus in Buffalo (New York), dann Bilanz.

Unerträgliche Brustschmerzen

Wie aus dem im „New England Journal of Medicine“ (Bd. 356, S. 1503) erschienenen Bericht hervorgeht, konnte der auch als Koronarangioplastie bezeichnete Eingriff die Prognose der Patienten nicht verbessern. Er verringerte weder die Häufigkeit von Todesfällen noch jene von Herzinfarkten und Schlaganfällen. Andererseits ging der bei Belastung auftretende Brustschmerz, die Angina pectoris, nach der Aufdehnung der verengten Herzschlagader viel schneller zurück. Dieser Vorsprung wurde zwar von Jahr zu Jahr kleiner, da sich die Angina pectoris auch bei den anderen Patienten zurückbildete. In der ausschließlich mit Arzneimitteln behandelten Gruppe gab es aber etliche Personen, die sich – vermutlich wegen der unerträglich gewordenen Brustschmerzen – im Lauf der Zeit doch noch einer Koronarangioplastie oder einer Bypass-Operation unterzogen.

In der Fachwelt und den amerikanischen Medien haben die Ergebnisse der Courage-Studie erhebliches Aufsehen erregt. Laut einem Bericht im „Wall Street Journal“ sollen in den Vereinigten Staaten mittlerweile merklich weniger Koronarangioplastien vorgenommen werden. Offenbar hatten viele Kardiologen angenommen, das Aufdehnen verengter Kranzarterien lindere nicht nur Schmerzen, sondern beuge auch Todesfällen und Herzinfarkten vor. Ein solcher Zusammenhang konnte bislang allerdings nur bei Patienten mit akutem Herzinfarkt – dem völligen Verschluss einer Kranzarterie – aufgezeigt werden. Und selbst in diesen Fällen vermag die Koronarangioplastie nur dann schwere Folgeschäden abzuwenden, wenn sie innerhalb weniger Stunden nach der Herzattacke vorgenommen wird. Liegt der Infarkt schon mehrere Tage zurück, verspricht die Maßnahme keinen gesundheitlichen Nutzen mehr. Das legen die unlängst publizierten Ergebnisse einer weiteren vielbeachteten Studie nahe („New England Journal of Medicine“, Bd. 355, S. 2395).

Schmerzlindingerung dank Kathetertherapie

Bei der stabilen koronaren Herzkrankheit, dem mit Abstand häufigsten arteriosklerotischen Herzleiden, liegen freilich andere anatomische Verhältnisse vor als beim akuten Infarkt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass die Betroffenen deshalb vor Herzanfällen gefeit wären. Denn die Arteriosklerose beschränkt sich nicht auf einige wenige Kranzarterien, sondern befällt auch die anderen Herzschlagadern. Gefährlicher als die dicken Plaques sind dabei jene oft unscheinbaren Gefäßkrusten, die über eine dünne Deckschicht verfügen und daher leicht aufreißen. Sie sind der Grund für einen großen Teil der Herzinfarkte.

Für Erland Erdmann von der Medizinischen Klinik III der Universität Köln ist es aufgrund dieser Zusammenhänge wenig erstaunlich, dass die Patienten der Courage-Studie von der Stentimplantation nur bedingt profitiert haben. Nach Ansicht des Kardiologen darf man aber die Bedeutung der durch die Kathetertherapie erzielten Schmerzlinderung nicht unterschätzen. So empfänden viele Herzkranke die bei körperlicher Belastung auftretende Brustenge als vernichtend und seien daher verständlicherweise froh, wenn diese umgehend behoben werde.

Weniger Herztote

Bei einer ganz bestimmten Gruppe von Patienten mit verengten Kranzarterien könnten Eingriffe mit dem Herzkatheter aber auch die Prognose verbessern. Einen solchen Schluss ziehen jedenfalls Schweizer Wissenschaftler aus einer in den neunziger Jahren begonnenen und erst vor kurzem beendeten Untersuchung. Bei den rund 200 Teilnehmern ihrer Studie handelte es sich um Personen, die trotz ausgeprägter Durchblutungsstörung des Herzmuskels keine Angina pectoris aufwiesen. Eine solche „stumme Ischämie“, so der Fachausdruck für diese Erkrankungsform, beobachtet man laut Thomas Lüscher von der Klinik für Kardiologie der Universität Zürich häufig bei Diabetikern und Patienten mit hohem Blutdruck.

Bei der Studie erhielt die Hälfte der Kranken nur Medikamente, während man bei der anderen Hälfte außerdem eine Koronarangioplastie – allerdings ohne Stentimplantation – vornahm. Wie Paul Erne von der Abteilung für Kardiologie des Kantonsspitals Luzern und seine Kollegen im „Journal“ der Amerikanischen Medizingesellschaft berichten (Bd. 297, S. 1985), erlitten in dem mit dem Katheter behandelten Kollektiv innerhalb von zehn Jahren nur etwa ein Drittel so viele Patienten einen Infarkt oder gar einen Herztod wie in der anderen Gruppe.

Raum für weitere Studien

Die Resultate der Studie namens Swissi-II haben zwar viele Kardiologen in Hochstimmung versetzt, sind aber dennoch wenig aussagekräftig. Für Lüscher spiegeln sie nicht die heutige Situation, weil die Therapie beider Gruppen deutlich vom inzwischen geltenden Standard abweicht. So scheinen die heute üblichen Medikamente das Fortschreiten der koronaren Herzkrankheit maßgeblich verlangsamen zu können. Eine Antwort auf die Frage, ob Patienten mit stummer Ischämie von einer Koronarangioplastie profitieren, bleibt daher zukünftigen Studien vorbehalten.