Glücksspielsucht Wer Pech hat, startet mit Gewinn

Mit zwei Euro Wechselgeld für ein belegtes Baguette habe alles angefangen, erinnert sich Marcel Hirt. Aus Langeweile hätten er und seine Freunde damals die silberne Münze in den blinkenden Spielautomaten geworfen. „Und nur 20 Sekunden später hielten wir statt der zwei Euro Münzen im Wert von zehn Euro in der Hand - ein irres Gefühl.“ Marcel Hirt, der eigentlich anders heißt, schüttelt bei diesen Worten den Kopf, als könne er bis heute nicht fassen, was damals begonnen hat.

Der Bistrobesuch mit seinen Freunden liegt nun über fünf Jahre zurück. Seitdem hat Hirt sich immer wieder an Spielautomaten gesetzt, zuerst einmal die Woche, dann zweimal, irgendwann jeden Tag. Er hat seine Familie belogen, sich Geld geliehen, in nur wenigen Stunden 1200 Euro gewonnen und über Nacht 1600 Euro verspielt. Seit vier Tagen besucht er nun im Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim eine Tagesklinik für Suchtkranke.

Hirt ist 21 Jahre alt. Er ist der jüngste unter den Patienten. In seiner Therapiegruppe sind auch Alkohol- und Drogensüchtige. Sie alle müssen sich regelmäßig eine Substanz zuführen, um ihre Sucht zu befriedigen. Hirt hingegen braucht keinen „Stoff“, er leidet unter einer Verhaltenssucht. Wenn es in ihm kribbelt, wenn der Kopf dröhnt, die Unruhe wächst und der Druck nicht mehr auszuhalten ist, geht er in eines der zahlreichen Casinos in Mannheim. Das abgedunkelte Licht, die bunten Farben der klingelnden Automaten und der Kick, mit dem nächsten Euro vielleicht den ganz großen Gewinn zu machen, versetzen ihn in einen Rausch.

Nach der bisherigen Version des in Amerika geltenden Klassifikationssystems für psychische Erkrankungen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierte Version) leidet Hirt allerdings nicht unter einer Sucht, sondern unter einer Impulskontrollstörung, der Definition nach an einer impulsiven, nicht kontrollierbaren Verhaltensweise, die schädlich für den Betroffenen selbst oder andere Mitmenschen ist.

Eine „Restkategorie“

Unter Experten gelten diese Störungen, zu denen auch pathologische Brandstiftung und pathologisches Stehlen gehören, als „Restkategorie für psychische Erkrankungen, deren Ursachen unklar sind“, sagt Chantal Mörsen, Psychologin in der Arbeitsgruppe Spielsucht an der Berliner Charité.

Es gab Gruppen von Fachleuten, die das pathologische Glücksspiel den Neurosen zuordnen wollten, andere vermuteten hinter krankhaftem Glücksspielen eine Angst- oder Zwangsstörung. „Mittlerweile ist die Datenlage aber so gut, dass man klar sagen kann, dass auf neurobiologischer und neurophysiologischer Ebene bei Spielsüchtigen ähnliche Prozesse ablaufen wie bei substanzbezogenen Störungen“, sagt Mörsen. Studien mit bildgebenden Verfahren haben gezeigt, dass bei pathologischen Glücksspielern das Belohnungs- und Verstärkungssystem im Gehirn, das unter anderem durch den Botenstoff Dopamin gesteuert wird, ähnliche Veränderungen aufweist, wie sie auch im Gehirn von Alkoholsüchtigen zu finden sind.

Die Arbeitsgruppe der American Psychiatric Association, die an der Neufassung des amerikanischen Diagnose-Handbuchs DSM arbeitet, ist ebenfalls zu dem Ergebnis gekommen, dass zwischen Spielsucht und Drogenkonsum in Bezug auf klinischen Ausdruck, Ursache, Begleiterkrankungen, biologische Dysfunktion und Behandlungsmöglichkeiten große Parallelen zu erkennen sind. Diesen Erkenntnissen wird nun Rechnung getragen. Die pathologische Spielsucht soll als erste nicht substanzbezogene Sucht in der fünften Version des amerikanischen Diagnose-Handbuches (DSM-5), das im kommenden Mai erscheinen wird, den Suchterkrankungen zugeordnet werden.

Für Hirt ist die neue Klassifikation ein „logischer Schritt“. Er selbst litt nämlich lange zusätzlich unter einer Drogensucht. Angefangen habe es mit gelegentlichem Cannabis-Konsum, als er dreizehn Jahre alt war. Seitdem habe er alles ausprobiert, was es auf dem Markt gebe. „Nur gespritzt habe ich nie“, sagt Hirt. Teilweise habe er sogar mit Drogen gedealt, um sich seine Spielsucht zu finanzieren.

Aus seiner Erfahrung heraus kann er berichten, dass Entzugssymptome und Toleranzentwicklung bei beiden Süchten „ähnlich heftig“ sind. „Sicherlich ist die körperliche Abhängigkeit bei den Drogen noch etwas stärker“, aber auch bei langen Spielpausen steigt sein Puls, er fängt an zu schwitzen, die Gedanken kreisen nur noch um die Automaten, und schließlich treibt ihn die Nervosität in die nächste Spielhalle. Ähnlich wie bei den Drogen müsse er auch den Spieleinsatz immer erhöhen, um noch „einen Kick zu erleben“. Seien am Anfang drei verlorene Euro ein Desaster gewesen, könnten heute 100 verlorene Euro bei ihm fast keine Gefühlsregungen mehr auslösen.

Mehr Männer als Frauen sind betroffen

Die epidemiologische Datenlage zum pathologischen Glücksspiel war in Deutschland lange lückenhaft. Die Page-Studie aus dem Jahr 2011 liefert als eine der ersten repräsentative Daten. Demnach erfüllt ein Prozent der Vierzehn- bis Vierundsechzigjährigen im Laufe des Lebens die Kriterien für pathologisches Glücksspielen nach DSM-IV. Unter ihnen sind mehr Männer als Frauen. Die Dunkelziffer liegt nach Schätzungen von Mörsen allerdings deutlich höher. „Spielern sieht man ihre Sucht nicht an. Sie fallen erst auf, wenn sie, häufig motiviert von Freunden oder der Familie, eine Therapieeinrichtung aufsuchen.“

Hirt ist da eine Ausnahme, er hat selbst vor kurzem gemerkt, dass es so nicht mehr weitergeht. „Wenn man an einem Abend sein Monatseinkommen verspielt, bekommt man schon starke Bedenken“, sagt er. Nun lässt er sein Geld auf das Konto seiner Mutter überweisen und nimmt in Mannheim an einer Verhaltenstherapie teil. Der Erfolg bisher: Drei Tage hat er es ohne Automaten ausgehalten, dann ist er zum ersten Mal rückfällig geworden. „Eine Spielhalle auf dem Heimweg und zehn Euro in der Tasche reichen dafür aus“, sagt er.

Rückfallquote ist hoch

Bis zu achtzig Prozent der Spielsüchtigen würden bei der ersten Therapie rückfällig, erklärt Mörsen, meist benötige man mehrere Anläufe. Neben einer klassischen Verhaltenstherapie, könnten auch Medikamente wie Antidepressiva verabreicht werden. Abhängig sei das von der Schwere der Sucht und von vorhandenen Begleiterkrankungen.

Wie viele ihrer Kollegen begrüßt Mörsen die Änderung der Klassifikationsklasse. Hat die Neuerung aber auch direkte Auswirkungen auf den Patienten? Mörsen glaubt das nicht, „denn in den meisten Einrichtungen werden Spielsüchtige ohnehin schon heute nach Standards aus der Suchttherapie behandelt“. Allerdings könnten nun diagnostische Richtlinien angeglichen und Abrechnungssysteme vereinfacht werden. Ihre größte Hoffnung sei, dass das pathologische Glücksspiel die Tür für die Aufnahme weiterer nicht substanzbezogener Verhaltenssüchte in die Klassifikation öffnet.

Die geplanten Änderungen im DSM-5 werden nicht nur Hirts Leiden betreffen, sondern auch die anderen Krankheitsbilder aus dem Formenkreis der Suchterkrankungen. Litten die Patienten aus Hirts Therapiegruppe bisher unter einer Erkrankung aus der Kategorie „Substanzbezogene Störungen“, sollen ab kommendem Jahr Alkoholabhängigkeit, Tabletten-, Drogen- oder eben Spielsucht unter dem Oberbegriff: „Sucht und zugehörige Störungen“ zu finden sein. Außerdem soll die Differenzierung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit, die bisher in der Diagnostik eine entscheidende Rolle gespielt hat, aufgehoben und zukünftig unter “Substanzgebrauchsstörung“ zusammengefasst werden.

Studien hätten in den vergangenen Jahren belegt, dass Missbrauch und Abhängigkeit sich nicht ausschließen, sondern eher korrelieren. „Bislang bildeten Missbrauch und Abhängigkeit immer nur eine Dimension ab“, sagt Falk Kiefer, stellvertretender Klinikdirektor am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit. „In der Praxis hieß das, dass nie die Diagnose Missbrauch gestellt werden konnte, wenn die Kriterien für eine Abhängigkeit erfüllt waren. Von dieser Kategorisierung will man nun abrücken und mehr auf die verschiedenen Ausprägungsstufen einer Suchterkrankung eingehen“, sagt er. Aus diesem Grund werden nun unterschiedliche Schweregrade bei Suchterkrankungen in die Klassifikation aufgenommen.

Ab Mai soll eine Suchtstörung, die zwei bis drei Kriterien erfüllt als moderat, bei mehr als vier erfüllten Kriterien als schwer gelten. „Diese Schweregrade entsprechen dem Charakter einer Sucht, die sich nämlich langsam entwickelt“, sagt Kiefer. „Gab es nach dem DSM-IV nur suchtkrank oder nicht suchtkrank, können nun auch Zwischenstufen diagnostiziert und in der Therapie berücksichtigt werden.“ Insgesamt habe sich der Blick auf die Suchterkrankungen geändert. Man wolle den Fokus weg von den körperlichen Folgen hin zu den psychischen Veränderungen einer Sucht lenken.

Die Zahl der Patienten steigt

Eine Studie, die im Jahr 2011 in der Fachzeitschrift „Addiction“ veröffentlicht wurde, ergab, dass nach dem überarbeiteten Handbuch die Häufigkeit der Diagnose Alkoholsucht um sechzig Prozent steigen könnte. Auch Kiefer kann sich durchaus vorstellen, dass die Zahl der Patienten mit einer solchen Diagnose nach den neuen Kriterien anwachsen wird, „weil die Diagnose des Alkoholmissbrauchs meist gar nicht gestellt und auch die Diagnose einer Abhängigkeit als stigmatisierend vermieden wurde. In der Folge wurden deshalb etwa nur zehn Prozent der Patienten mit einer Alkoholerkrankung behandelt, da ein großer Teil schlichtweg einfach nicht diagnostiziert wurde.“ Diese Gruppe der sogenannten „diagnostischen Weisen“ könne nun am meisten von den Änderungen der Klassifikation profitieren.

Ulrich Preuß aus dem Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin warnt davor, die Zahlen aus Amerika auf Deutschland zu übertragen. Stichproben in der Bundesrepublik und international hätten gezeigt, dass nicht mehr Trinker eine Diagnose erhalten, wenn man die neuen Kriterien anwende. Ebenfalls stellt er in Frage, ob eine Zusammenlegung von Missbrauch und Abhängigkeit für den deutschsprachigen Raum sinnvoll sei. „Es kann dazu kommen, dass Patienten zu schnell eine Diagnose erhalten. Für mich ist jemand, der Alkohol schädlich konsumiert nicht gleichzusetzen mit jemandem, der sich durch die stetige Einnahme von Alkohol körperliche, psychische und soziale Langzeitschäden zuführt.“

Preuß bezweifelt, dass die für das DSM-5 vorgeschlagenen Änderungen auch in das in Deutschland und Europa gängige Klassifikationssystem, die ICD-10 (International Classification of Diseases), aufgenommen werden. Eine Entscheidung soll bis zur neuen Fassung der ICD-Kriterien im Jahr 2015 fallen. Man dürfe die erhobenen Daten nicht zu eng interpretieren, „viel mehr sollte man die Versorgungssituation von Abhängigkeitskranken in Deutschland verbessern“, sagt der Suchtmediziner.

Suchtkranke werden stigmatisiert

Es gebe im Jahr rund 70 000 Todesfälle als Folge von Alkoholkonsumstörungen. Suchterkrankungen seien bei Männern die häufigste psychische Störung, doch diese Zahlen würden in der Öffentlichkeit nur wenig wahrgenommen. Stattdessen litten Suchtkranke unter einer anhaltenden Stigmatisierung und Versorgungsproblemen. Einer seiner Vorschläge sei: in der Rückfallprophylaxe von Süchtigen nicht nur Psychotherapie, sondern auch deutlich mehr Medikamente zu verwenden.

Hirt ist motiviert, seine Therapie trotz des Rückfalles fortzuführen. Er will das Stigma des Süchtigen loswerden und seine Vergangenheit abhaken. Rückblickend sagt er: „Das Pech eines Glückspielers ist, am Anfang zu gewinnen. Wären die zwei Euro damals verlorengegangen - mein Leben wäre vielleicht anders verlaufen.“

Der Artikel ist Teil einer in loser Folge erscheinenden Serie über die Veränderungen, die das neue Klassifikationssystem DSM-5 für psychische Erkrankungen mit sich bringt. Bisher erschienen sind Beiträge zum Aufmerksamkeitsdefizit-, zum Asperger-Syndrom und zur Psychose- Früherkennung.

Weitere Artikel

• Psychose-Früherkennung: Stärker sein als die Geister 
• Autismus: Warum darf zwölf nicht zweizehn heißen? 
• Kinder- und Jugendpsychiatrie: Eine explosive Mischung 
• Psychiatrie: Ein Handbuch nährt Hoffnungen und Ängste