Glaukomfrüherkennung Dem grünen Star ist man nicht ausgeliefert

Keine Schmerzen. Auch keine sonstigen Beschwerden. Und lange Zeit nicht einmal ein Nachlassen der Sehschärfe: Kaum eine Krankheit verläuft subjektiv so unauffällig wie das Glaukom. Obwohl nach und nach immer mehr Sehnervzellen zugrunde gehen, gleicht das Gehirn den beginnenden Funktionsverlust geradezu meisterhaft aus. Im Gegensatz zur Katarakt ("grauer Star"), zur diabetischen Retinopathie oder der altersabhängigen Makuladegeneration kommt es beim sogenannten grünen Star zunächst nicht zu einem Abfall im Zentrum der visuellen Wahrnehmung. Das macht die rechtzeitige Diagnose so schwierig.

Anfangs äußert sich ein grüner Star nur in der Peripherie des Gesichtsfeldes; dort fließen kleinere Defekte mit der Zeit zusammen, ohne dass der Patient es bemerkt, weil das noch lange nicht zu einem schwarzen Fleck in seiner peripheren Wahrnehmung führt. Bis zu einem bestimmten Umfang füllt sein Gehirn das Fehlende mit Eindrücken des Umfeldes auf. Die meisten Betroffenen stellen erst dann Veränderungen fest, wenn der Schaden bereits weit fortgeschritten und damit - wie immer bei Nervenfaserverlusten im menschlichen Körper - irreversibel geworden ist.

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Die Rolle des Augendrucks

Als "schleichend" und "tückisch" wird das Glaukom entsprechend in der Fachliteratur beschrieben. Umso wichtiger wäre eine Früherkennung. Mit einem möglichen Leiden, das in seinen frühen Phasen kaum spürbar ist, einen Facharzt aufzusuchen setzt allerdings einen gewissen Kenntnisstand voraus. Dabei ist praktisch jeder jenseits des vierzigsten Lebensjahres ein potentieller Patient. In Deutschland leben nach groben Schätzungen rund fünf Millionen Menschen mit einem erhöhten Risiko, etwa 800 000 sind manifest erkrankt. Mindestens 500 000 weitere haben bereits ein Glaukom, wissen aber nichts davon.

Umso mehr haben Augenärzte in den vergangenen Jahren dazulernen müssen. Noch vor nicht allzu langer Zeit war die Definition des grünen Stars simpel: Er wurde fast ausschließlich auf eine Erhöhung des Augeninnendruckes zurückgeführt. Als Alarmsignal galten Werte oberhalb von 21 bis 22 mmHg, also dem entsprechenden Druck auf einer normierten Quecksilbersäule. Moderne Definitionen des Glaukoms wie jene der European Glaucoma Society kommen mittlerweile ganz ohne die Erwähnung des Augeninnendrucks aus. Im Mittelpunkt steht heute das Geschehen auf Zellebene, der Umbau und Zelltod von Ganglienzellen in Netzhaut und Sehnerv. Und für diesen zum Glaukom-Schaden führenden Prozess kann nicht nur ein erhöhter Augendruck verantwortlich sein, sondern ganz im Gegenteil auch eine Verminderung des Blutflusses im Auge.

Dispositionen im Hintergrund

In zahlreichen Studien konnte beispielsweise Josef Flammer, Chefarzt der Basler Augenklinik, seit Beginn der neunziger Jahre nachweisen, dass viele Glaukomgeschädigte keineswegs nur Augenpatienten sind. Häufig lässt sich bei ihnen eine allgemeine Beteiligung des Gefäßsystems nachweisen, die sich unter anderem in kalten Fingern, kalten Füßen, einer erhöhten Neigung zu Tinnitus und anderen Störungen der Mikrogefäße äußert. Flammer hat dafür den Krankheitsbegriff "primäre vaskuläre Dysregulation" geprägt.

"Diese Unfähigkeit der kleinen und kleinsten Blutgefäße, sich dem veränderten Sauer- und Nährstoffbedarf der Organgewebe anzupassen", sagt Josef Flammer, "ist eine Disposition, von der Frauen häufiger betroffen sind als Männer." Die Patientinnen leiden überwiegend am Normaldruckglaukom, einer Form der Krankheit, bei der der Augendruck scheinbar normal ist, der Sehnerv jedoch durch die mangelhafte und unregelmäßige Blutversorgung ähnlich geschädigt wird wie beim klassischen Hochdruckglaukom. In Japan ist das Normaldruckglaukom sogar die häufigste Form. "Die Betroffenen sind oft exakte, beruflich erfolgreiche, aber gleichzeitig auch sehr sensible Individuen", hat Flammer beobachtet.

Schwankender Blutdruck ist zu vermeiden

In Basel hat man für diesen Patientenkreis den Anglizismus "A sick eye in a sick body" (ein krankes Auge in einem kranken Körper) geprägt. Patienten mit Normaldruckglaukom müssen demnach nicht nur vom Augenarzt, sondern auch vom Hausarzt und vom Internisten mitbehandelt werden. Ein niedriger Blutdruck - in Ärztekreisen manchmal scherzhaft als "die beste Lebensversicherung überhaupt" bezeichnet - ist ebenso zu vermeiden wie zu starke Schwankungen. Denn die Betroffenen, die vermutlich bis zu vierzig Prozent aller Glaukomfälle ausmachen, leiden unter sehr niedrigem und, was für die Nervenzellen der Netzhaut fast noch schlimmer ist, stark schwankendem Blutdruck.

In solchen Fällen sollte der Augenarzt eine Stabilisierung und in vielen Fällen sogar eine Erhöhung des systemischen Blutdrucks anstreben - eine Forderung, die beim Hausarzt oder Internisten des Patienten mit einiger Sicherheit auf Unverständnis stoßen wird. Schlimmer noch aus der Sicht des Ophthalmologen: Nicht wenige Patienten mit Normaldruckglaukom werden von den Fachkollegen allzu erfolgreich wegen Hypertonie, also zu hohem Blutdruck, behandelt. Als Folge dieser Therapie erleben sie vor allem nachts Blutdruckabfälle und -schwankungen, die buchstäblich Gift für Netzhaut und Sehnerv sind. In den Basler Labors hat man herausgefunden, dass paradoxerweise gerade die neuerliche Anflutung eines kurzzeitig minderversorgten Organs wie des Sehnervs mit sauerstoffreichem Blut zum Zelltod führen kann - ein Prozess, der in der Medizin allgemein als "Reperfusionsschaden" bezeichnet wird.

Patienten mit dem klassischen Glaukom, jenem mit Augendruckwerten deutlich über 20 mmHg, kann der Augenarzt heute mit einer ganzen Reihe moderner Medikamente in Form von Tropfen helfen. Alle in Deutschland für die Glaukomtherapie zugelassenen Augentropfen senken den Augendruck, die Substanzklasse der Karboanhydrasehemmer fördert darüber hinaus offensichtlich auch die Durchblutung des Sehnervs.

Tränenfilmstörung

Was die medikamentöse Glaukomtherapie erschwert: Patienten, die am Glaukom erkrankt sind, leiden überdurchschnittlich häufig an einer zweiten, in ihrer Gefährlichkeit leicht unterschätzten Augenkrankheit, dem sogenannten trockenen Auge. Unter den weiblichen Glaukompatienten ist das sogar die Mehrzahl. Wie häufig beides zusammenkommt, war bis vor kurzem unbekannt. Eine Arbeitsgruppe der Schlossparkklinik in Berlin unter Leitung von Carl Erb hat deshalb Daten aus mehr als 900 Behandlungszentren für ein "Deutsches Register von Glaukompatienten mit trockenem Auge" gesammelt. Die Auswertung von über 20 000 Befunden ergab: 52 Prozent litten unter der Tränenfilmstörung, bei Frauen waren es sogar fast 57 Prozent.

Diese hohe Koinzidenz bereitet Augenärzten Sorgen. Glaukompatienten, die zusätzlich unter einer Tränenfilmstörung leiden, schrecken häufiger davor zurück, noch mehr Tropfen zu nehmen. Diese "Non-Compliance" birgt die Gefahr, dass das Glaukom nicht adäquat behandelt wird und der Sehnerv aufgrund der unregelmäßigen Zufuhr eines antiglaukomatösen Medikaments irreparablen Schaden erleidet. Augentropfen, die frei von Konservierungsmitteln sind, würden vielleicht eher akzeptiert. Für Patienten, die überhaupt keine Augentropfen vertragen oder bei denen nicht der erhoffte Therapieeffekt eintritt, stehen außerdem zahlreiche Laser- und Operationsverfahren zur Verfügung.

Etwa 15 Prozent aller Erblindungen werden heute auf das Glaukom zurückgeführt, damit gilt es global als zweithäufigste Erblindungsursache. Insgesamt sind zur Zeit fast sechzig Millionen Menschen an Glaukom erkrankt, in zehn Jahren rechnen Epidemiologen mit achtzig Millionen. Möglichkeiten, das Sehvermögen beim grünen Star zu retten, sind vorhanden. Nur rechtzeitig erkannt werden müsse er, lautete vergangene Woche die Botschaft am "Weltglaukomtag". Und das liege nach wie vor in der Hand des Patienten.