Genforschung Wenn Eltern wissen wollen

Das 1000-Dollar-Genom wird bald Realität. Hätten Sie erwartet, dass eine erschwingliche Erbgutanalyse so schnell Einzug halten würde in unser aller Leben?

Offen gesagt: ja. In meiner Doktorarbeit aus dem Jahr 1999 prophezeite ich, das wichtigste Thema der biomedizinische Ethik der Zukunft würde ohne Zweifel die Debatte über sinnvolle Regeln der Diagnostik an kompletten Genomdatensätzen werden. Damals diskutierten Ethiker bereits darüber, wann man sehr viele genetische Merkmale eines Menschen auf einen Schlag testen sollte und wann nicht. Und wie Ärzte lernen könnten, die revolutionären Möglichkeiten der umfassenden Gendiagnostik von ihren fragwürdigen Anwendungen zu trennen. Inzwischen ist die brennendste Frage aber die, welches Wissen wir zu welchem Zeitpunkt besser nicht haben sollten.

Können Sie ein Beispiel nennen?

Eltern sollten definitiv nicht alle genetischen Eigenschaften ihrer Kinder kennenlernen dürfen, weil das deren Recht auf eine offene Zukunft und ihre künftige Autonomie bei Entscheidungen verletzen kann. Auch ist es falsch anzunehmen, dass Reihenuntersuchungen des Ungeborenen anhand des Erbguts sinnvoll sind, allein weil sie technologisch möglich werden.

Lässt sich das verallgemeinern?

Jede Gendiagnostik Gesunder kann Menschen beunruhigen, falsche Ergebnisse liefern, zu unnötigen Eingriffen und Operationen oder Stigmatisierung führen. Bevor man also mit umfassenden genetischen Screening-Programmen in bestimmten Bevölkerungsgruppen beginnen darf, braucht es eine ethische Rechtfertigung der Zwecke. Und eine Abwägung, wann der Nutzen die Risiken überwiegt. Außerdem müssen die Rechte aller von den Tests potentiell Betroffenen respektiert werden.

Der Humangenetiker Francis Collins, Direktor der amerikanischen National Institutes of Health, propagiert den kompletten Erbgut-Check direkt nach der Geburt. Ist das sinnvoller Fortschritt?

Vor einer solchen Euphorie kann ich als Ethiker nur warnen. Ärzte und Eltern könnten ein Wissen über die ferne Zukunft von Minderjährigen erhalten, zum Beispiel über derzeit unbehandelbare und sich erst im Erwachsenenalter entwickelnde Erbkrankheiten. Das Erheben solcher Informationen verletzt klar das Recht des Kindes auf eine offene Zukunft.

Welche Folgen fürchten Sie?

Erwachsen könnte ein Kind seinen Eltern vorwerfen, ihr habt damals genetische Informationen über mich erhoben, die ich niemals hätte wissen wollen, wenn ich schon kompetent hätte entscheiden können. Die Gendiagnostik würde zu einer Form von Missbrauch. In einem Monitoring-Bericht für den niederländischen Gesundheitsrat haben wir daher empfohlen, dass es derzeit zutiefst unethisch wäre, eine komplette Erbgutanalyse bereits zu einem frühen Zeitpunkt im Leben von Minderjährigen durchzuführen. Von Menschen mit Erbkrankheiten wie Chorea Huntington, die erst spät im Leben auftreten und bisher nicht behandelbar sind, ist aus vielen Studien bekannt, dass die meisten als Erwachsene dieses Wissen über ihr künftiges Schicksal nicht haben wollen. In solchen Situationen schlägt das Recht auf Nichtwissen des Kindes das der Eltern, alles über dessen Erbgut wissen zu wollen.

Genetiker erklären, wenn Menschen das Erbgut künftig von Geburt an lesen könnten, dann lernten sie, auf die Botschaften ihrer Gene zu hören, Ärzte könnten Krankheiten besser vorbeugen und wir alle unser Leben nach unseren Talenten planen...

Natürlich akzeptiere ich als Ethiker die Argumente der Mediziner, dass der Einblick in die komplette Bibliothek der Gene eines Menschen wichtige medizinische Informationen liefern kann – für Patienten und deren Familien. Das ist im Einzelfall unbestritten, es gibt segensreiche Gendiagnostik. Auch bei Kindern. Zugleich sehe ich mit Sorge, dass wir unter der Flagge einer Behandlung im Grunde immer häufiger Forschung betreiben, um den Zusammenhang zwischen Genen und bestimmten Krankheiten oder sogar Charaktereigenschaften zu verstehen. Dabei handelt es sich aber eben nicht mehr um klinische Diagnostik: Die Getesteten werden zu bloßen Forschungssubjekten.

Wie kann man Bürger davor schützen?

In unserem Monitoring-Bericht raten wir, dass Politiker, Ärzte und Bürger dringend lernen sollten, zwischen der technischen Möglichkeit einer Erbgutentzifferung und der sich daran anschließenden umfassenden Analyse zu unterscheiden.

Inwiefern hilft diese Unterscheidung, das Dilemma zwischen dem Wissenwollen der Eltern und Ärzte und dem Recht der Kinder auf Nichtwissen zu entschärfen?

Man könnte frühzeitig im Leben das Erbgut oder zunächst einmal die Sequenz aller Gene, das sogenannte Exom, komplett entziffern. Aber Ärzte dürften diese Rohdaten dann nicht für eine vollständige Untersuchung heranziehen, sondern nur jene Stellen analysieren, wo das im Interesse von Nichteinwilligungsfähigen angemessen erscheint – etwa bei der Geburt, um relevante medizinische Fragen zu beantworten. Ähnlich restriktiv geschehen bisher die Reihenuntersuchungen von Neugeborenen, in deren Blut nur nach bestimmten Stoffwechselerkrankungen des frühen Kindesalters gesucht wird.

Halten Sie es für technisch realisierbar, bildlich gesprochen, den Zutritt zur kompletten Bibliothek zu verbieten, aber das Lesen in einzelnen Büchern zu erlauben?

Aus ethischer Sicht denke ich, dass Ärzte solche Analysefilter dringend entwickeln sollten. Ein Modell wäre, alle Rohdaten in die Hände des Arztes zu legen, natürlich mit strengen Regeln zum Schutz vor Missbrauch und dem Zugriff durch Unbefugte. Zu klären wäre: Wer soll wann Einblick erhalten? Welche Art von vorbeugenden Informationen aus dem komplett entzifferten Genom dürfen zu welchem Zeitpunkt im Leben klinisch analysiert werden, um einerseits frühzeitig Gesundheitsrisiken erkennen zu können und den Betroffenen zugleich spätere autonome Entscheidungen zu gewähren?

Gibt es einen ethischen Konsens in dieser zentralen Frage?

Nein, aber ich sehe meinen Auftrag als Ethiker auch darin, auf dringend zu klärende Fragen aufmerksam zu machen. Nur wenn es möglich wäre, verlässliche Schutzmaßnahmen für den Umgang mit sensiblen Sequenzinformationen in verbindlichen Richtlinien festzuschreiben, wäre es meiner Meinung nach ethisch zu rechtfertigen, das Erbgut schon kurz nach der Geburt ganz zu entziffern. In der Theorie könnte es weiterhelfen, strikt zwischen der Entzifferung und der eigentlichen Analyse zu unterscheiden. Würde man die Breite der Untersuchung etwa mit dem Alter ausweiten, halte ich es für denkbar, dass auch Minderjährige von sinnvollen klinischen Anwendungen der frühen kompletten Entzifferung profitieren könnten.

Und was passiert, wenn sich die persönlichen Erbgut-Daten nicht sicher schützen lassen und oft ungefragte Informationen anfallen?

Das hängt eben entscheidend vom Design der Diagnostik ab und den verwendeten Analysefiltern. Nehmen wir einmal an, die Kosten der Sequenzierung sinken wirklich so schnell, wie derzeit behauptet wird. Dann entfiele künftig die Rechtfertigung, delikate Erbgutdaten nach einer klinischen Diagnose aus finanziellen Erwägungen aufzuheben. Stattdessen wäre es wohl sinnvoller, bei der Geburt zunächst eine eingeschränkte genetische Analyse im Interesse der Neugeborenen durchzuführen und die Rohdaten anschließend zu vernichten. Später im Leben, wenn weitere medizinische Fragen anstehen, könnte man das Erbgut dann erneut komplett entziffern – jeweils zu konkreten diagnostischen Zwecken. Wenn also der Arzt eines achtjährigen Kindes den Verdacht hegt, die Genetik könnte bei dessen Erkrankung eine Rolle spielen, dann würde er diese Frage an das Erbgut stellen. Aber eben keine weiteren.

Welches dieser möglichen Szenarien wird sich durchsetzen?

Das kann niemand vorhersagen. Aber die Gesellschaft sollte mit Argumenten darüber streiten, welcher Weg in welchem Kontext jeweils der ethisch vernünftige ist.

Zeichnet sich denn unter Fachleuten schon eine Haltung dazu ab?

Nein. Wir erkennen zwei Trends, auch in den Niederlanden. Generell habe ich den Eindruck, dass Laborwissenschaftler, die nie Patienten sehen, dazu neigen, die ethischen Probleme einer frühzeitigen kompletten Analyse zu übersehen. Sie konzentrieren sich mehr auf den Aspekt der Forschung, die weiterkommen und die genetischen Zusammenhänge durchschauen will. Diese enge Sichtweise ist ethisch problematisch, weil es letztlich nicht nur um Gene geht. Wir reden hier über das Schicksal von Menschen. Es sind meine Gene, deine Gene, die Erbanlagen der Familie, der Eltern, Verwandten und Kinder. In der Beratung sitzen Ärzte menschlichen Individuen gegenüber, die sie in komplexen und emotional extrem heiklen Entscheidungssituationen informieren müssen. Das ist wohl der Grund, warum viele Ärzte die Dynamik der Technologieentwicklung meist kritischer sehen als Laborwissenschaftler: Sie sehen nicht nur die Möglichkeiten der Diagnostik, sondern erkennen auch die Schattenseite der Medaille, die ethischen Dilemmata, die wir auf keinen Fall ignorieren können. Wie wollen Ärzte etwa über die Ergebnisse der kompletten Genomanalyse umfassend aufklären, wie können Patienten informiert zustimmen?

Gute Frage. Nicht jeder Mensch will Genetiker werden.

Die Ärzte als Anwälte ihrer Patienten müssen professionelle Richtlinien entwickeln, mit denen sie sinnvolle Informationen im Erbgut nutzen lernen, ohne die Menschen zu überfordern oder ihnen Schaden zuzufügen. Und die verhindern, elementare Rechte von Nichteinwilligungsfähigen zu verletzen.

Nun lassen Studien vermuten, dass künftig ein paar Milliliter mütterlichen Bluts genügen, um das Erbgut eines Fötus zu untersuchen. Ein weiteres Dilemma?

Hinter dem Prinzip der reproduktiven Autonomie steckt die fragwürdige Annahme, dass Menschen frei sind zu entscheiden, welche Art von Diagnostik sie haben wollen als Ausdruck ihrer Selbstbestimmung. Aus empirischen Studien wissen wir, dass zum Beispiel Eltern ein sehr großes Interesse hegen, das Erbgut ihrer Nachkommen in Bezug auf alle Arten von Erbkrankheiten zu durchleuchten, ja sogar auf Anlagen für Brustkrebs oder Alzheimer. Es ist aber nun einmal der Respekt vor der Autonomie des künftigen Kindes und dessen Entscheidung, der hier in Konflikt steht mit dem Wunsch der Eltern nach Wissen.

Gibt es dafür eine Lösung?

Nun, in einem solchen Fall, kann die autonome Entscheidung der Eltern nicht alleinige Richtschnur des Handelns bleiben. Dieses schlagende Argument wird leider zu oft ignoriert. Gerade weil ich den Respekt vor der Autonomie des Individuums ernst nehme, warne ich als Ethiker davor, Eltern alle Arten von Gentests bei ihren Kindern durchführen zu lassen. Auch die Presse sollte vermeiden, immer nur den Fortschritt der Technik zu beklatschen. Die Erbgutanalyse im Fötus erzeugt Dilemmata, die sich nicht dadurch lösen lassen, dass Ärzte die Daten einfach erheben, wenn wir es können und Eltern es wünschen. Die Annahme, dass mehr Wissen immer besser sei, ist falsch. Gerade im Kontext vorgeburtlicher Untersuchungen kommt man schnell in die Lage, Wissen erzeugen zu können, das zu erheben ethisch unzulässig ist.

Das scheint weder Schwangeren noch ihren Beratern klar zu sein.

Die prinzipiellen Fragen wurden bisher kaum diskutiert, weil die technologischen Möglichkeiten limitiert waren. In dem Moment aber, wo die technischen Barrieren wegfallen und Eltern alle möglichen Erbanlagen eines Ungeborenen im Prinzip anschauen könnten, wird die Frage umso dringlicher, warum sie das tun wollen und wann das ethisch zu rechtfertigen ist und wann nicht.

Wo könnte die Autonomie des Kindes verletzt werden?

Nehmen wir ein konkretes Beispiel: Eine Schwangere lässt ihren Fötus auf spät manifestierende Erbkrankheiten testen, entscheidet sich dann aber gegen eine Abtreibung…

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Eine solche Untersuchung ist in Deutschland verboten – durch das kürzlich in Kraft getretene Gendiagnostikgesetz.

International sehen das die meisten Ethiker anders. Wenn bei Frauen oder Paaren eine familiäre Indikation besteht, sollten Schwangere Zugang zu einem solchen Pränatal-Test haben, und zwar unabhängig davon, ob sie eine Abtreibung wünschen, falls der Fötus betroffen ist, oder ob sie sich vor dem Test noch nicht entscheiden wollen. Stellen Sie sich nun vor, eine Frau will ihr ungeborenes Kind auf das Erbleiden Chorea Huntington testen und erfährt, dass es später im Leben von der unheilbaren Krankheit betroffen sein wird. Wenn die Frau nach einem solchen Ergebnis ihre Schwangerschaft nicht beendet, dann haben die Eltern einen zu 100 Prozent prediktiven Gentest durchgeführt, mit dessen Resultat das Kind von Geburt an leben müsste. Das widerspricht jedoch allen Richtlinien, was Ärzte oder Eltern bei Minderjährigen untersuchen lassen können. Ein solcher Test dürfte so nicht erfolgen.

Genau deshalb das strenge deutsche Gesetz.

Das wiederum ist eine sehr restriktive Lösung. In den Niederlanden kann man einer Schwangeren nicht verbieten, ihr Recht auf reproduktive Autonomie wahrzunehmen. Ich will aber auf etwas anderes hinaus. Meine Position ist die, dass schwangere Frauen aufgrund einer intensiven Beratung schon vor dem genetischen Test sicher sein sollten, einen von einer spät manifestierenden Erbkrankheit betroffenen Fötus wirklich abtreiben zu wollen. Wer einfach mal nachschauen und später entscheiden will, dessen Testwunsch ist ethisch nicht zu akzeptieren, weil damit das Recht des Kindes auf eine offene Zukunft verletzt würde.

Was hat dieser heikle Fall mit der Analyse des kompletten Erbguts zu tun?

Befürworter einer kompletten Erbgutanalyse des Fötus schauen nur auf die technologische Revolution, ignorieren aber den ethisch relevanten Unterschied, dass wir eine Art Reihenuntersuchung von Ungeborenen starten würden, weil Kinder künftig schon bei Geburt mit einer ganzen Batterie von fragwürdigen Testergebnissen konfrontiert würden. In der Praxis würde das Recht der sich entwickelnden Kinder, nicht wissen zu wollen, durch jeden umfassenden Schwangerschaftstest verletzt. Hier müssen also dringend Schranken der zulässigen Analyse definiert werden.

Erheblichen Druck erzeugt die rechtliche Verpflichtung der Ärzte, Schwangere über alle möglichen Testergebnisse nach dem Stand der Technik aufzuklären.

Wo eine solche Pflicht zur allumfassenden Aufklärung Gesetz wird, wäre die Entscheidung für die gesamte Gesellschaft schon getroffen. Nämlich so, dass alle Bürger künftig alles über ihr Erbgut wissen werden, anstatt fragen zu dürfen, was sie wirklich wissen sollten, um sich informiert entscheiden zu können. Das wäre das Ende aller ethischen Reflexion und darf daher nicht das letzte Wort sein.

Dazu kommt die Angst der Ärzte vor Haftung, die einen Rechtsrahmen konstruiert, der unethischen Gentests am Ungeborenen zum Durchbruch verhelfen könnte.

Genau diesen Trend müssen wir stoppen. Die Ärzte müssen sagen, eine Komplettanalyse ist nicht immer im Interesse unserer Patienten. Die Fachgesellschaften müssten Richtlinien festlegen, welche professionellen Standards bei der Analyse des Erbguts vernünftig sind und welche nicht. Wir müssen über Schranken und Datenfilter im Rahmen einer kompletten Erbgutanalyse nachdenken; es werden bei einer künstlichen Befruchtung, bei Gentests an Ungeborenen, Neugeborenen oder Erwachsenen jeweils andere sein.

Eine Gratwanderung, nicht wahr?

Der einfachste Weg – ein generelles Verbot – ist in der Medizin nicht immer der vernünftige Weg. Und nicht nur dort. Allerdings realisieren die Experten in diesem Feld zunehmend, dass eine komplette Entzifferung und Analyse des Erbguts im Kontext der Schwangerenvorsorge oder bei Minderjährigen ethisch extrem problematisch ist. Deswegen erarbeitet die Europäische Gesellschaft für Humangenetik derzeit Richtlinien. Wir sollten in Pilotprojekten experimentieren, aber ethisch experimentieren.

Das Gespräch führte Volker Stollorz