Geburtshilfe Der Schein der schönen Geburt

Über einen Kaiserschnitt müsse „schonungslos“ aufgeklärt werden, wenn eine Patientin den Wunsch dazu vortrage, heißt es in einem einschlägigen Text im Deutschen Ärzteblatt. Ähnliche Forderungen im Hinblick auf die Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal sucht man vergeblich – eine Schieflage, die zudem juristisch zementiert ist. Beim Kaiserschnitt handelt es sich um einen operativen Eingriff, da gebietet schon das Arztrecht eine intensive Aufklärung über die Risiken. Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe in München fand man gleichwohl zahlreiche Hinweise, dass Frauen auch bei einer natürlichen Geburt über erhebliche Risiken informiert werden müssten.

Es fängt damit an, dass Entbindungen zum Großteil nicht so ablaufen, wie die Gebärende es sich wünscht. Regine Ahner von der Universitätsfrauenklinik in Wien listete zahlreiche Nachteile der üblichen Gebärposition auf, der sogenannten Steinschnittlage im Liegen auf dem Rücken. Diese behindert die Atmung, drückt die große Körpervene ab und belastet so den Kreislauf. Außerdem sind die Wehen und das Pressen in dieser Position weniger effektiv. Die Hocke oder der Vierfüßerstand bietet aus rein medizinischer Sicht viele physiologische Vorteile. Dem entspricht das natürliche Gefühl der Gebärenden. 86 Prozent der werdenden Mütter wollen nicht im Liegen gebären.

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Das Alter der Hebammen am Faktor

Die Realität spricht ihren Wünschen hohn, denn 90 Prozent der Geburten finden in der klassischen Steinschnittlage statt. Bedenkenswert ist, dass die Geburtslage der Frau vom Alter der Hebamme abhängt. Älteren Hebammen kann es allein schon wegen Übergewichts oder verminderter Beweglichkeit schwer fallen, ungewohnte Positionen der Schwangeren mitzumachen. Allerdings stellt sich die Industrie bereits darauf ein. Frau Ahner zeigte in München Geburtsbetten, die sich gleichsam in Stufen zerlegen lassen, so dass es die Schwangeren und die Hebammen in allen erdenklichen Positionen so bequem wie möglich haben.

Was den Dammschnitt angeht, so hat man aus den Fehlern der Vergangenheit bereits Konsequenzen gezogen. Der gezielte Schnitt in den Beckenboden der Frau zur geplanten Erweiterung der Austrittspforte für den Kopf des Kindes wurde lange Zeit unkritisch empfohlen. Er sollte hochgradige Dammrisse, ein tiefes Einreißen von Muskeln und Bindegewebe bis hin zu Verletzungen am Schließmuskel des Darmes verhindern. Es benötigte Jahrzehnte, viele Studien und nachhaltige Überzeugungsarbeit, bis anerkannt wurde, dass der Dammschnitt das mitnichten leistet. Inzwischen wird eine eher abwartende Haltung eingenommen. Roland Zimmermann, Direktor der Universitätsfrauenklinik in Zürich, legte dar, dass es nicht einfach ist zu entscheiden, wann ein Dammschnitt hilft und wann man womöglich mit einem kleinen Schnitt einem Riesenriss und damit eine Katastrophe für den Beckenboden der Frau provoziert. Zudem bestimmt offenbar der Winkel, in dem eingeschnitten wird, über den Erfolg der Maßnahme.

Fragen der Geburtsmechanik bis heute nicht geklärt

Gewarnt wurde in München gleich an mehreren Stellen vor dem selbst unter Experten äußerst umstrittenen Kristellern – für das es übrigens in der angloamerikanischen Geburtsmedizin keine Entsprechung gibt. Gemeint ist der oft massiv ausgeübte Druck von Arzt oder Hebamme von oben auf den Bauch der Frau in Richtung Beckenausgang, mit dem der Durchtritt des Kindes gefördert wird. Hierbei hat man mehr Dammrisse, Rippenbrüche der Frau sowie schwerwiegende Verletzungen der Gebärmutter zu fürchten. Auch dem Ungeborenen drohen dabei Hirnschäden und Armlähmungen. Angesichts der Tatsache, dass Erfolg und Nebenwirkungen des Kristellerns wissenschaftlich zu wenig geprüft sind, hat die Maßnahme bei einer sich immer schwieriger gestaltenden Geburt dann eher den Charakter einer hektischen Verzweiflungstat.

Viele Fragen zur Geburtsmechanik sind bis heute nicht geklärt, weshalb man Schädigungen des Beckenbodens im Einzelfall nicht zuverlässig vermeiden kann. Solche Geburtsschäden stellen gemäß einer jüngsten Übersichtsarbeit von spezialisierten Gynäkologen den Hauptgrund für die weibliche Harn- und Stuhlinkontinenz, für die Verlagerung von inneren Genitalorganen oder andere Funktionsstörungen des Beckenbodens dar. Auch in München bestätigten verschiedene Arbeitsgruppen solche Beobachtungen. In der Universitätsfrauenklinik Mainz untersuchte man zweihundert Frauen mittels 3D-Ultraschall wenige Tage nach der Entbindung. Einer der wichtigsten Muskeln des Beckenbodens, der Levator ani, zeigte sich dabei nach einer natürlichen Geburt mehr als sieben Mal so häufig beschädigt wie nach einer Kaiserschnittentbindung.

Aufwertung des Kaiserschnitts

An der Universitätsklinik Regensburg stellte man fest, dass rund jede zehnte Frau nach der Entbindung harninkontinent war, dass sie dieses auch nach zwei Jahren noch belastete und es in den allermeisten Fällen auf eine vaginale Geburt zurückging. Verletzungen des Beckenbodens kommen besonders häufig nach einer Zangengeburt oder nach der Vakuumextraktion mittels Saugglocke vor, wovon rund fünf Prozent der auf natürlichem Weg gebärenden Frauen betroffen sind. Bereits vor 30 Jahren stellte Hans-Günther Hillemanns, der als Ordinarius viele Jahre die Universitätsfrauenklinik in Freiburg leitete, in seiner Vorlesung fest, eine Zangen- oder Saugglockengeburt sei nichts anderes als die verpasste Chance, eine schwierige Vaginalgeburt rechtzeitig mittels Kaiserschnitt zu beenden.

Das Schadenspotential einer natürlichen Geburt wird umso offener und ehrlicher diskutiert, je mehr der Kaiserschnitt seinerseits an Risiken für Mutter und Kind verliert. Vor allem jene Nachteile, die die Operationsnarbe an der Gebärmutter mit sich bringt, verlieren allein schon angesichts der demographischen Entwicklung ihren Schrecken. Zwar kann die Fruchtbarkeit nach einem Kaiserschnitt leicht vermindert sein, auch besteht die Gefahr, dass sich der Embryo an ungünstiger Stelle, etwa in der Narbe einnistet. Die Risiken, die daraus resultieren, sind aber nur noch für eine Minderheit von Frauen bedrohlich. Denn deutlich mehr als die Hälfte der Frauen in Deutschland haben nur noch ein Kind, nur rund zehn Prozent mehr als zwei Kinder. Peter Husslein, Leiter einer der größten Geburtshilfekliniken in Europa, der Universitätsfrauenklinik in Wien, ist seit langem für seine Forderungen bekannt, den Kaiserschnitt endlich der natürlichen Geburt gleichzustellen.

Frauen sollen selbst entscheiden

In München ging Husslein noch einen Schritt weiter und verlangte in geradezu philosophischer Radikalität, die medizinische Indikation zugunsten einer Autonomie der Frau abzuschaffen. Nicht Kriterien, die die Ärzte festlegen, sollen darüber entscheiden dürfen, welchen Weg eine Frau für sich wählt. Sie soll – freilich nach eingehender Aufklärung über alle Risiken – selbst entscheiden dürfen. Das ist nicht nur für die ärztliche Zunft eine bemerkenswerte Aussage. Sie hat auch politische Sprengkraft. Die Gegenposition ist bereits formuliert und vor kurzem in der Schweiz mit Vehemenz vorgetragen worden: Hier wurde der Antrag an das Parlament gestellt, die Kosten für einen Kaiserschnitt, der auf dem Wunsch der Patientin basiert, nicht mehr zu erstatten. Nur noch die klare medizinische Notwendigkeit sollen die Zahlung für den Eingriff begründen dürfen.