Frühgeborenen-Retinopathie Hoffnung für Frühchen

Als vor einigen Monaten der amerikanische Kinderarzt Leroy Hoeck im Alter von 97 Jahren starb, erinnerten Nachrufe an das detektivische Gespür, das Hoeck mehr als ein halbes Jahrhundert zuvor als junger Arzt an den Tag gelegt hatte. Hoeck war dem Preis des medizinischen Fortschritts auf die Spur gekommen - eines Fortschritts, der den allerjüngsten Patienten erstmals eine Lebenschance gab.

Mit dem Inkubator, in dem zu früh geborene Babys mit Sauerstoff in erhöhter Konzentration versorgt wurden, war eine neue Epoche in der Neonatologie angebrochen, jener medizinischen Disziplin, die sich der Betreuung Neugeborener widmet - auch jener, die zu früh auf die Welt kommen.

Als Arzt am Gallinger Hospital in Washington betreute Hoeck einen kleinen, viel zu früh geborenen Jungen, der sich dank des "Brutkastens" trotz seines niedrigen Geburtsgewichts von weniger als tausend Gramm gut entwickelt hatte und aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte. Einige Monate später sah Hoeck den kleinen Patienten anlässlich einer Kontrolluntersuchung wieder - der Junge war blind. Noch 50 Jahre später konnte Hoeck in einem Interview seiner Emotionen kaum Herr werden, als er sich erinnerte: "Es war vernichtend. Ich spürte den Drang, die Ursache finden zu müssen."

Ein Balanceakt

Hoeck hatte den Sauerstoff im Verdacht, die schweren Veränderungen an der Netzhaut auszulösen, an denen das Baby erblindet war. Zusammen mit dem Augenarzt Arnold Patz verglich er in einer 1952 erschienenen Arbeit 60 Frühgeborene, die im Inkubator konstant Sauerstoff erhalten hatten, mit 60 anderen Babys, denen nur in Notlagen begrenzt Sauerstoff verabreicht wurde - etwa wenn sie Atemnot hatten oder blau anliefen. In der ersten Gruppe erblindeten 12 Kinder, in der zweiten nur eines von jeweils 60 Babys.

Spätestens jetzt war deutlich geworden, dass dieses bald "Frühgeborenen-Retinopathie" (Retinopathia praematurorum) genannte Leiden keine Rarität war. Fast 10 000 zu früh geborene amerikanische Kinder waren bereits erblindet - eines von ihnen ist der Sänger Stevie Wonder. Seit Hoecks Entdeckung stehen Neonatologen und Augenärzte vor dem Balanceakt, "Frühchen" einerseits zum Überleben zu verhelfen, wofür Sauerstoff unerlässlich ist - und ihnen andererseits das Augenlicht zu erhalten. Die Frühgeborenen-Retinopathie beruht auf einer Störung der Gefäßentwicklung in den Augen der Kinder, deren genauer Mechanismus noch nicht geklärt ist.

So sind bislang keine kritischen Grenzwerte von Sauerstoffkonzentrationen im Inkubator ermittelt worden, jenseits derer die Gefahr droht. Fest steht, dass das Risiko ansteigt, je unreifer das Kind auf die Welt kommt. "Heute überleben sogar viele Frühgeborene mit einem Gestationsalter von weniger als 24 Wochen und einem Geburtsgewicht von unter 500 Gramm", sagt Volker Seiberth, Chefarzt der Augenklinik am Marienhospital Osnabrück: "Diese extrem unreifen Frühgeborenen haben eine besonders hohes Risiko, eine Frühgeborenen-Retinopathie zu erleiden."

Screenings unabdingbar

Fest steht, dass ein vom Sauerstoff abhängiges Enzym, der vascular endothelial growth factor (VEGF), eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Krankheit spielt. Die Frühgeborenen-Retinopathie ist dadurch gekennzeichnet, dass das Wachstum von Blutgefäßen in die Netzhaut hinein zunächst zum Stillstand kommt, in einer zweiten Phase jedoch in überschießendem Maße einsetzt und zur Bildung von zu vielen und vor allem kranken Blutgefäßen, sogenannten Proliferationen führt.

Diese sogenannten Gefäß-Proliferationen bleiben zunächst im Niveau der unreifen Netzhaut, können dann aber in den Glaskörper vorwachsen, die geleeartige Füllung des Auges - und damit zu einer Netzhautablösung führen. Augenärzte teilen die Frühgeborenen-Retinopathie in fünf Stadien ein, von einer nur mäßigen, in einer weißen Demarkationslinie zwischen durchbluteter und gefäßfreier Netzhaut bestehenden Veränderung (Stadium 1) bis zur vollständigen Ablösung der Netzhaut und damit der Erblindung (Stadium 5).

Da eine rechtzeitige Therapie der Frühgeborenen-Retinopathie oft einen bleibenden Schaden des Sehvermögens verhindern kann, sind engmaschige Screening-Untersuchungen durch einen erfahrenen Augenarzt unabdingbar.

In Deutschland wird etwa jedes zehnte Kind vor dem errechneten Termin in der vierzigsten Schwangerschaftswoche geboren, jedes hundertste kommt sogar noch vor der 32. Woche zur Welt. Birgit Lorenz, die Direktorin des Universitätsaugenklinikums Gießen und Marburg, schätzt, dass etwa 8 Prozent aller Kinder mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 Gramm beziehungsweise 16 Prozent aller Kinder, die vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren werden, von einer therapiebedürftigen Frühgeborenen-Retinopathie betroffen sind. Während sich leichte Ausprägungen der Krankheit wieder zurückbilden können, müssen fortgeschrittenere Veränderungen behandelt werden. Dies hieß bislang: eine Verödung der krankhaften Gefäßneubildungen, früher meist mit einer Kältesonde, heute überwiegend mit dem Laser. Die Laserbehandlung mindert oder stoppt die Wachstumsneigung der unreifen Blutgefäße - ganz ähnlich wie bei der Netzhauterkrankung des Diabetikers, der diabetischen Retinopathie. Dort können mit großflächigem Einsatz des Lasers die auch bei der Stoffwechselerkrankung auftretenden Proliferationen aufgehalten werden.

Ein neuer Therapieansatz

Diese Methode hat freilich einen Nachteil: Es wird auch gesundes Gewebe zerstört, Teile der Netzhaut werden zu einer Narbenlandschaft. Selbst wenn mit der Lasertherapie das Sehvermögen gerettet wird, kann dieser Effekt später zu Ausfällen im Gesichtsfeld des Betroffenen führen.

Ein neuer Therapieansatz zielt dagegen auf eine direkte, vom Sauerstoff vermittelte Ursache: auf den Wachstums-Botenstoff VEGF. Die Hemmung dieses Enzyms hat in den letzten Jahren die Augenheilkunde teilweise revolutioniert, und zwar vor allem bei Menschen, die am anderen Ende des Lebensspektrums liegen. Bei vielen älteren Bürgern sind es ebenfalls Proliferationen, krankhafte Gefäßneubildungen, die das Sehvermögen bedrohen: Bei der feuchten altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) wachsen solche Gefäße in die Stelle des schärfsten Sehens, die Makula, vor und können zu einem dramatischen Sehverlust führen. Die AMD - neben der feuchten gibt es noch eine trockene, auf Gewebeuntergang beruhende Variante des Leidens - ist die häufigste Erblindungsursache im Seniorenalter. Seit etwa drei Jahren können Augenärzte die feuchte AMD gut behandeln und oft nicht nur den Verfall der Sehfähigkeit stoppen, sondern häufig die Sehschärfe sogar verbessern. Und zwar durch Hemmstoffe des VEGF, die in das Auge injiziert werden und die Gefäßneubildung bremsen.

Beeindruckende Ergebnisse bei Frühgeborenen

Vielen älteren Patienten hat dies Hoffnung gemacht, auch wenn die Behandlung im sechswöchigen Abstand wiederholt werden muss. Und auch wenn die Methode Gesundheitspolitikern und Krankenkassenchefs ein Horror ist: Die beiden speziell für die Indikation entwickelten VEGF-Hemmer Macugen und Lucentis kosten rund 700 beziehungsweise 1200 Euro pro Injektion. Ein dritter VEGF-Hemmer namens Avastin ist zwar gar nicht für die Anwendung am Auge zugelassen, hilft aber dennoch und kostet nur einen Bruchteil der beiden anderen, speziell für die Ophthalmologie entwickelten und auf ihre Sicherheit getesteten Medikamente. Daher hat sich Avastin mit dem Segen der Gesundheitsbürokratie - und einer rechtlichen Unsicherheit für Ärzte - als sogenanntes Off-Label-Medikament durchgesetzt (siehe Sonntagszeitung vom 21. 9. 2008).

Der Gedanke liegt nahe: Könnte man nicht auch bei Frühgeborenen durch eine Hemmung von VEGF das Sehvermögen der Kinder mit Retinopathie retten?

Noch gibt es keine umfassende Studie, doch bei aller gegenüber jeder neuen Therapie gebotenen Vorsicht haben erste Ergebnisse mit den VEGF-Hemmern manche Ärzte beeindruckt. Zum Beispiel Volker Seiberth: Seit knapp zwei Jahren hätte er "selbst Erfahrung damit bei Frühgeborenen" gemacht und sei "von dem neuen Mittel regelrecht begeistert". Avastin werde meist einmalig in das Auge injiziert, sagt Seiberth, und "Gesichtsfeldausfälle wie nach dem Lasern" seien nicht zu erwarten, "wenn die Netzhaut bis in die Peripherie hinein erhalten ist. Systemische, den gesamten Organismus betreffende Nebenwirkungen wurden bislang nicht beobachtet."