Fehlbare Ärzte: In Kittel und Asche

Da fällt dem Chefarzt kein Zacken aus der Krone: Auch Halbgötter in Weiß sind fehlbar

Der Fünfjährige war operiert worden und wartete im Aufwachraum eines Schweizer Spitals nun darauf, wieder auf die Station gebracht zu werden. Zum Spielen bekam er vom Personal eine unbenutzte Plastikspritze mit großem Volumen, aber ohne Nadel. Der Junge sah, was Ärzte und Pfleger mit Spritzen taten: Sie gaben den anderen Patienten Injektionen durch intravenöse Zugänge. Einen solchen Zugang hatte er auch am Arm. Und so zog der Junge Luft auf, öffnete den Plastikverschluss und setzte die Spritze an. Die Pfleger bemerkten es und konnten gerade noch verhindern, dass der Fünfjährige sich Luft injizierte – zwanzig Milliliter wären tödlich gewesen.

Eine kleine Gedankenlosigkeit, beinahe mit Todesfolge. Nicht immer geht so etwas gut aus. Das „Aktionsbündnis Patientensicherheit“, ein Zusammenschluss von Vertretern der Gesundheitsberufe und Patientenorganisationen in Deutschland, schätzt, dass bei etwa fünf bis zehn Prozent aller Krankenhausbehandlungen den Patienten Schaden zugefügt wird. In die Schlagzeilen geraten nur die spektakulärsten Fälle, beispielsweise wenn ein Chirurg das falsche Bein amputiert oder einen gesunden Hoden entfernt statt den tumorkranken, wie es bei einem Patienten im italienischen Verona geschah. So etwas landet vor Gericht, und der Arzt haftet zivilrechtlich für den Schaden, wenn ihm ein Fehler nachgewiesen werden kann. Der sprichwörtliche „Ärzte-pfusch“ freilich ist weniger verbreitet, als man am Stammtisch denkt.

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Viel häufiger sind Fehler, die von Patient und Arzt gar nicht als solche bemerkt werden. Bei jeder tausendsten Behandlung im Krankenhaus sterbe der Patient, gibt das Aktionsbündnis Patientensicherheit als allgemeinen Wert an. Das wären bei 17,5 Millionen Krankenhausbehandlungen jährlich 17.000 Menschen. Die Hälfte davon komme beispielsweise durch unvorhersehbare und unvermeidliche Nebenwirkungen von Medikamenten oder andere Komplikationen um. Die andere Hälfte durch Fehler, die wohl vermeidbar wären. „Es geht dabei selten um grob fahrlässiges Verhalten eines Arztes: In den allermeisten Fällen entstehen solche Fehler durch eine Kette von Organisations- und Kommunikationsmängeln“, sagt Günther Jonitz, Präsident der Berliner Ärztekammer.

Direktor des Instituts für Patientensicherheit Schrappe: „Auf jeden Schadensfall kommen etwa 300 Beinahe-Schadensfälle”

Beinahe-Unfälle weisen auf Schwachstellen hin

Jonitz war einer von 17 Ärzten, Psychotherapeuten und Krankenschwestern, die sich vor zwei Jahren freiwillig an den Pranger stellten. In der Broschüre „Aus Fehlern lernen“ bekannten sie sich zu eigenen Fehlern – mit Bild und Namensnennung. Es waren keine Unbekannten, die da die Hosen herunterließen, sondern unter anderem Präsidenten von Ärztekammern, Institutsleiter oder Direktoren von Universitätskliniken. Sie bekannten sich zu persönlicher Eitelkeit und fachlicher Überforderung, zu Nachlässigkeit und einem falschen Umgang mit zu viel Hektik. Und es ging nicht um Lappalien, sondern um Fälle, in denen Patienten am Ende schlechter dran oder gar tot waren. Noch vor zehn Jahren wäre das Eingeständnis einem beruflichen Selbstmord gleichgekommen. Verlangte die Halbgott-in-Weiß-Attitüde früher eher Stillschweigen nach der Devise „Wir machen keine Fehler“, ermutigten die fehlbaren Prominenten nun auch andere, aus der Deckung zu kommen, damit es alle künftig besser machen.

Interessant sind für diese Eigendiagnose nicht nur Missgeschicke mit gravierenden Folgen, sondern gerade sogenannte kritische Zwischenfälle, bei denen nichts passiert, aber fast etwas passiert wäre. „Wir schätzen, dass auf jeden Schadensfall etwa 300 Beinahe-Schadensfälle kommen“, sagt Matthias Schrappe, Direktor des Instituts für Patientensicherheit an der Universität Bonn. Mit der Analyse von Beinahe-Schäden lasse sich sehr viel besser arbeiten als mit wirklichen: „Sie sind häufiger, und die Ärzte haben keine Sanktionen zu befürchten.“ Zumal das Geschehen auf echte Schwachstellen im Gesundheitswesen hinweist. Vorbild für ein geeignetes Meldesystem sind die Flugzeugpiloten, die schon seit Jahrzehnten eine entsprechende Fehlerkultur pflegen, in der Beinahe-Unfälle gemeldet und analysiert werden.

Wie im Fall der vermeintlich harmlosen Plastikspritze, der sogar als „Quick Alert“ allen Schweizer Kliniken gemeldet wurde. Gerade weil das Verhalten des Jungen kaum vorhersehbar war, kann sein Beispiel Leben retten. Das Schweizer „Critical Incident Reporting System“ listet im Internet fünf solcher Quick Alerts auf, etwa die Verwechslung von Ampullen mit Magnesium und Magnesiumsulfat oder eine Infektionsgefahr mit multiresistenten Keimen durch ein bestimmtes Ultraschallgel.

„Täglich zwei bis zehn Beinahe-Zwischenfälle“

Im April wird jetzt ein ähnliches Meldesystem für deutsche Kliniken online gehen. „Wir wollen besonders lehrreiche Fälle zeigen und kommentieren, Fehler, die jederzeit auch woanders stattfinden könnten, die man aber nur schwer vorhersehen kann“, sagt Jörg Lauterberg vom Bonner Institut für Patientensicherheit. Zum Beispiel die Probleme auf der Neugeborenenstation in einer Bremer Klinik, wo sich der Beatmungsschlauch spontan löste. Vorher war das nie vorgekommen, nun traten in nur drei Monaten gleich vier Fälle auf. Jedes Mal dachten die Pfleger, sie hätten den Schlauch nicht ausreichend befestigt. „Durch die plötzliche Häufung aber wurde klar, dass es sich um einen systematischen Fehler handeln musste“, beschreibt Lauterberg die Situation. Tatsächlich hatte das Krankenhaus – von Pflegern und Ärzten unbemerkt – ein anderes Pflaster bestellt, und das löste sich schnell von feuchter Haut. „Mit dem Meldesystem wurde der Fehler erkannt und beseitigt. Mit dem bewährten Pflaster traten die Fälle nicht wieder auf.“

Ganz bei null müssen die Krankenhausärzte also nicht anfangen. Viele Kliniken pflegen bereits eine interne Fehlerkultur. Das Aktionsbündnis hat begonnen, 1800 Kliniken in Deutschland nach internen Meldesystemen zu befragen. „Wir schätzen, dass 15 Prozent sich um eine solche Früherkennung bemühen, das ist allerdings noch eine sehr grobe Schätzung“, sagt Lauterberg.

Ein solches System hilft nur, wenn es benutzt wird. Als sehr umtriebig gilt die Medizinische Hochschule in Hannover. „Wir bekommen täglich zwischen zwei und zehn Berichte über Beinahe-Zwischenfälle“, sagt Maria Cartes, die als ärztliche Qualitätsbeauftragte zwanzig Abteilungen des Klinikums betreut. „Wir analysieren den Fall und geben ihn dann an die Risiko-Management-Teams in der Abteilung weiter.“ Kein Chef erfuhr bislang, wem ein Irrtum unterlief. Manchmal waren es scheinbar Banalitäten, die ein Risiko bargen. So warnten auf einer Station gelbe Schilder vor einer Rutschgefahr – und zwar ständig, nicht nur nach dem Wischen. „Auf eine Warnung, die durchgehend ausgesprochen wird, hört aber niemand mehr“, erklärt Cartes. Die Schilder stehen jetzt nur noch, wenn der Boden wirklich nass ist.

Sanktionsfreiheit ist entscheidend für das Vertrauen

„Damit unser System funktioniert, muss es anonym und freiwillig sein“, sagt die Hannoveraner Risikomanagerin Cartes. Eine freiwillige Basis favorisiert auch der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller. Er möchte, „dass flächendeckend Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme mit einem Patientenrechte-Gesetz eingerichtet werden“. Über die Gestaltung werde noch mit allen Beteiligten diskutiert: „Das muss nicht zentral sein, sondern kann auch in den einzelnen Krankenhäusern, in regionalen Netzwerken oder länderbezogen erfolgen.“ Damit will er die Angst vor einem zentralen Zwangsregister zerstreuen, gegen das Ärzte nach entsprechenden Zeitungsberichten wetterten.

Einer der Ersten, die zur Fehlersuche in großem Stil anregten, ist Dieter Hart vom Institut für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen. „Wir haben zwei Jahre lang zwölf Bremer Kinderkliniken in ein Fehlermeldeprogramm integriert, wobei es niemals dienstrechtliche Sanktionen gab“, beschreibt Hart ein Projekt. Die garantierte Anonymität und Sanktionsfreiheit sei entscheidend, um das Vertrauen der beteiligten Ärzte und Pflegekräfte zu gewinnen. „Am Anfang wurde anonym über Fehler geredet, am Ende gab es eine wirklich offene Fehlerdiskussion und Sicherheitskultur.“

Mit erkennbarem Nutzen: „Nach dem Ende der Studie behielt die Hälfte der beteiligten Kliniken das Programm einfach bei“, sagt der Jurist Hart. „Wir haben bisher im Rahmen der Arzthaftung immer nur Fälle bearbeitet, bei denen das Kind schon in den Brunnen gefallen war. Jetzt arbeiten wir an der Vorbeugung.“

Anonymisierte Fehlerberichte im Internet

Ein anderes Beispiel: Seit mehr als fünf Jahren betreibt das Institut für Allgemeinmedizin der Frankfurter Goethe-Universität ein Portal für Hausarztpraxen (www.jeder-fehler-zaehlt.de). Ohne Voranmeldung oder Mitgliedschaft sind dort rund 400 Fehlerberichte von niedergelassenen Ärzten oder Pflegern einsehbar. Das Institut kommentiert jeden eingehenden Fall, und anschließend kann dieser auch von anderen kommentiert werden. „Auch wir anonymisieren die Berichte. Geschlecht, Zeitpunkt und Umstände werden von uns so verändert, dass der Fall nicht anhand der Fakten zurückzuverfolgen ist“, sagt Isabelle Otterbach, Leiterin des Internetportals. „Anfangs hatte man Angst vor dem Staatsanwalt und vor kritischen Patienten. Aber die Anwaltschaft hat sich nie gemeldet, und die Patienten äußern sich fast immer anerkennend über die neue Fehlerkultur.“

Von den Hausärzten motiviert, entwickelte auch das Kuratorium Deutsche Altershilfe ein Fehlerberichtssystem: „Wir haben seit Oktober 2008 bisher 347 Berichte gesammelt und online gestellt“, sagt Heiko Fillibeck, Leiter des Projekts „Aus kritischen Ereignissen lernen“. Fillibeck ist zufrieden: „Im Augenblick bekommen wir fünf bis zehn Berichte pro Monat. Mehr als 400 Personen besuchen unsere Internetseite pro Tag.“ Auch diese Berichte sind anonym. „Am Anfang hatten die Pfleger Angst davor, dass wir die Altenpflege diffamieren wollten – jetzt ist das System akzeptiert.“

Relevante Zwischenfälle bundesweit bekannt machen

„Im internationalen Vergleich der Fehlerberichtssysteme auf freiwilliger Grundlage steht Deutschland sehr gut da“, sagt Günther Jonitz. „Zwar beteiligen sich etwa in Großbritannien und Dänemark mehr Kliniken, aber dort nur unter höherem Zwang und mit einem sehr aufwendigen Apparat dahinter.“ Für Kliniken jedoch fehlte bislang die nationale Plattform, abgesehen von „DokuPik“, einer Datenbank für pharmazeutische Interventionen.

Von April an sollen nun auch andere relevante Beinahe-Zwischenfälle bei der stationären Behandlung bundesweit bekannt werden. Hinter dem Programm stehen gleich vier Organisationen – Ärzte, Krankenhäuser, Pflege und das Aktionsbündnis Patientensicherheit. Krankenhäuser und Ärzte können ihre Fallbeispiele einspeisen, dann werden die Berichte ergänzt durch eine Analyse, die Mediziner vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin, einer Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung, übernehmen.

Das Gesundheitswesen kann dadurch nur gewinnen. Es muss ja nicht gleich jeder Arzt eine Fehler-Plakette am weißen Kittel tragen.

Quelle: F.A.Z.
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