Das Kondom ist gerissen. Die Antibabypille vergessen worden. Eine Frau zum ungeschützten Geschlechtsverkehr gezwungen. Für solche und ähnliche Situationen ist die „Pille danach“ gedacht. Sie wird in Deutschland jährlich rund 400 000 Mal verordnet. In knapp einem Drittel der Fälle an Frauen unter zwanzig Jahren.
Zum medialen Großalarm kam es kürzlich, als einer vergewaltigten Frau das entsprechende Rezept in einem katholischen Krankenhaus in Köln verweigert wurde. Die Ärzte fürchteten einen Verstoß gegen kirchliche Normen; tatsächlich kursierten wohl Anordnungen einer „Null-Toleranz“ für Schwangerschaftsabbrüche. Nach Bekanntwerden des Vorfalls wogte die moralische Debatte weitgehend faktenfrei hin und her. Inzwischen hat sich die katholische Bischofskonferenz zu einer Stellungnahme durchgerungen. Danach sollen in Zukunft auch katholische Kliniken in akuten Notlagen die Pille danach verschreiben dürfen. Allerdings nur dann, wenn das verwendete Medikament „eine verhütende und nicht eine abortive Wirkung“ entfalte.
Der Meinungsstreit über die Pille danach verläuft seit Jahren in bizarren Zyklen. Je nach Standpunkt und Interessenlage werden Fachinformationen, wissenschaftliche Artikel, Stellungnahmen oder bloße Hypothesen zitiert. Nicht selten handelt es sich dabei um veraltete oder längst widerlegte Erkenntnisse. Übersehen wird in Deutschland gern, dass das fragliche Medikament mittlerweile in 79 Ländern rezeptfrei erhältlich ist. Selbst im katholischen Irland. Die Weltgesundheitsorganisation WHO empfiehlt generell die Freigabe. In Europa halten neben Deutschland nur noch Italien und Polen an der Rezeptpflicht fest.
Methoden der Notfallverhütung sind vielfältig
Längst nicht alle, die sich hierzulande äußern, wissen auch, wovon sie reden. Denn es gibt verschiedene Methoden der Notfallverhütung. Es gab und gibt tatsächlich eine echte Abtreibungspille, die aber nicht mit den in Deutschland zugelassenen Pillen danach verwechselt werden darf. Sie heißt Mifegyne (RU-486) und kann eine Schwangerschaft auch noch Wochen nach der Befruchtung abbrechen. Ihr Wirkstoff Mifepriston blockiert vor allem die Progesteron-Bindestellen in der Gebärmutter und verhindert so auch die Einnistung des Embryos in die Schleimhaut. Allerdings ist dies für die Frau meist mit schmerzhaften Nebenwirkungen verbunden.
Eine zweite Methode mit abtreibender Wirkung ist die „Spirale danach“. Hier sorgt eine Kupferbeschichtung dafür, dass eine unerwünschte Schwangerschaft bis zu fünf Tage nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr sicher beendet wird. Auch dabei wird ein sich bereits entwickelnder menschlicher Embryo von der Größe eines Punktes am Ende dieses Satzes daran gehindert, sich in die Gebärmutter einzunisten. Und auch das ist nach katholischer Lehre eine unzulässige Methode der Verhütung - menschliches Leben beginne schließlich bereits mit der Verschmelzung von Samen und Eizelle und verdiene von diesem Moment an absoluten Schutz.
Eisprung verhindern
Ethisch unbedenklicher scheint die Pille danach. Von diesem Notfallverhütungsmittel wurden bis heute drei unterschiedliche Varianten entwickelt. Schon Ende der siebziger Jahre wurde Frauen empfohlen, in ungewollten Notlagen eine bestimmte Anzahl von regulären Antibabypillen zu schlucken, um durch den Hormonschock den Eisprung und damit eine eventuelle Befruchtung noch abwenden zu können. Dieses Verfahren erwies sich jedoch als wenig zuverlässig und löste zudem häufiges Erbrechen und starke Kopfschmerzen aus. Es wird nicht mehr empfohlen, weil es inzwischen sicherere Alternativen gibt.
Bekommt eine Frau in Deutschland heute vom Arzt das Rezept für eine Pille danach, kann sie zwischen zwei Medikamenten wählen. Eines wird etwa unter dem Handelsnamen PiDaNa in Form einer Packung mit einer Tablette angeboten, die 1,5 Milligramm des in Antibabypillen bewährten Gestagens Levonorgestrel enthält. Das neuere Medikament weist den Wirkstoff Ulipristalacetat auf und wird unter dem Namen ella One geführt. Es ist erst seit 2010 auf dem europäischen Markt erhältlich, weltweit liegen noch keine langjährigen Erfahrungen der Anwendung vor.
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Wie wirkt die Pille danach?
Levonorgestrel ist deutlich gründlicher getestet. Es kann eine ungewollte Schwangerschaft immer dann zuverlässig verhindern, wenn die Einnahme rechtzeitig vor dem Eisprung erfolgt. In erster Linie wird dadurch die Ausschüttung eines Hormons der Hirnanhangdrüse blockiert. Dieses „luteinisierende Hormon“ (LH) erreicht normalerweise in der Mitte des Zyklus einen Spitzenwert und löst damit eine Kaskade aus, an deren Ende eine Eizelle aus einem reifen Follikel im Eierstock freigesetzt wird. Dieser Eisprung soll nun mit der hormonellen Notfallverhütung verhindert oder verzögert werden, zumindest so lange, wie nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr noch Spermien im Eileiter vorhanden sind. Das kann bis zu fünf Tage nach dem Sex der Fall sein. Bei einmaligem ungeschützten Geschlechtsverkehr werden während eines Zyklus statistisch gesehen rund acht von hundert Frauen schwanger. Durch die Pille danach kann diese Rate auf ein bis drei Schwangerschaften gesenkt werden.
Die Wirksamkeit der Pille danach hängt dabei von mehreren Faktoren ab, vor allem vom Zeitpunkt der Einnahme. Findet der Sex nach den fruchtbaren Tagen statt, besteht ohnehin kein Schwangerschaftsrisiko. Die Pille wirkt in diesem Fall gar nicht. Die meisten Frauen spüren allerdings nicht, wann genau sie sich in der Mitte ihres Zyklus befinden. Am Tag vor der Ovulation ist die Empfängnischance am größten, da die Eizelle danach zwischen zwölf und vierundzwanzig Stunden befruchtungsfähig bleibt. Wird die Pille vor diesem Zeitpunkt eingenommen, wirkt sie auch am zuverlässigsten. Ist der Eisprung allerdings schon vorüber, bietet sie nach allem, was die Wissenschaft weiß, keinen Schutz mehr. Befindet sich eine reife Eizelle erst einmal im Eileiter, kann sie die Befruchtung ebenso wenig verhindern wie die anschließende Einnistung des Embryos in der Gebärmutterschleimhaut.
Wirkung nur vor dem Eisprung gegeben
An diesem Punkt setzen nun die Zweifel mancher Lebensschützer ein. Sie argumentieren, die Wissenschaft könne nicht hundertprozentig ausschließen, dass im Einzelfall dennoch eine Einnistung einer befruchteten Eizelle verhindert werden könnte. Nur gibt es dafür bislang keinen einzigen stichhaltigen Beweis. Die Datenlage ist in diesem Punkt ziemlich klar und konnte 2011 in einer chilenischen Studie noch einmal bestätigt werden. Unter 103 Frauen, die während ihrer fruchtbaren Tage ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten und die Pille danach zwischen fünf Tagen und einem Tag vor dem Eisprung eingenommen hatten, wurde keine einzige Schwangerschaft beobachtet. Unter 45 Frauen dagegen, die eine Notfallverhütung mit Levonorgestrel erst am Tag des Eisprungs oder danach vorgenommen hatten, fanden sich die statistisch erwartbaren acht Schwangerschaften. Die Pille blieb also nach dem Eisprung ohne Wirkung. Im Fachblatt Contraception hieß es, die Resultate seien „unvereinbar mit einer Hemmung der Implantation befruchteter Eizellen“.
Bei einer ethisch heiklen Studie in Schweden, die in dieser Form in Deutschland verboten wäre, wurde zudem kürzlich die Wirkung der echten Abtreibungspille Mifegyne mit der einer levonorgestrelhaltigen Pille danach verglichen. Dazu wurden drei Tage alte menschliche Embryonen, die im Rahmen einer künstlichen Befruchtung angefallen und nicht verwendet worden waren, zunächst in einer Zellkultur von menschlichem Gebärmutterschleimhautgewebe kultiviert. Die Forscher wollten so ihre prinzipielle Fähigkeit zur Einnistung testen. In einem Kontrollversuch hefteten sich zehn der insgesamt siebzehn untersuchten Blastozysten an das empfängnisbereite Gebärmutterepithel an. In einer mit Levonorgestrel behandelten Gruppe von vierzehn Embryonen hefteten sich ebenfalls sechs normal an, es fand sich also trotz der kleinen Fallzahlen kein signifikanter Unterschied. Wurde nun die Abtreibungspille in die Zellkultur gegeben, konnte sich keiner der Embryonen an die Gebärmutterschleimhaut anheften.
Pille danach schädigt keine Embryos
Diese Studie und viele weitere Ergebnisse zeigten nach Ansicht von Kristina Gemzell-Danielsson vom Karolinska-Institut in Stockholm „zweifelsfrei“, dass eine levonorgestrelhaltige Pille danach weder die Lebensfähigkeit menschlicher Embryonen noch ihre Fähigkeit zur Einnistung oder die Empfängnisbereitschaft der Gebärmutterschleimhaut beeinträchtige. Zu einem ähnlichen Schluss kam zuletzt im März 2011 die Internationale Gesellschaft der Gynäkologen und Geburtshelfer. Eine einmalige Notfallverhütung mit Levonorgestrel könne eine bestehende Schwangerschaft „nach allen Definitionen des Lebensbeginns nicht abbrechen“.
Trifft das nun auch auf die zweite, neue Pille danach zu? Das Besondere an diesem Medikament namens ellaOne ist, dass sein Wirkstoff Ulipristalacetat ein Aufreißen des fast reifen Eifollikels im Eierstock verzögert und damit den Eisprung deutlich länger hinausschieben kann. Jedenfalls bis zu einem Zeitpunkt, wo Levonorgestrel schon versagen würde.
Das heißt in der Praxis: Die neue Pille danach wirkt zusätzlich an den beiden kritischen Tagen, an denen das Befruchtungsrisiko nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr am höchsten ist. Nach dem Eisprung allerdings kann auch das neue Medikament eine mögliche Befruchtung nicht mehr verhindern. Und wie steht es mit der anschließenden Einnistung? Kristina Gemzell-Danielsson sagt, sie habe die Wirkung dieser ulipristalacetathaltigen Pille auf menschliche Embryonen bisher nicht in ihrer Zellkultur getestet. Alle Daten sprächen aber dafür, dass auch Ulipristalacetat in der verwendeten Dosis und bei einmaliger Gabe der Einnistung nicht entgegenwirke. Das Medikament schädige auch keinen schon heranreifenden Embryo, weder vor noch nach der Implantation.
Manche mögen hier immer noch zweifeln. Letzte Gewissheiten sind freilich weder in Glaubensfragen noch im medizinischen Alltag zu haben. Das liegt unter anderem daran, dass der Wirkmechanismus der neuen Pille danach im Detail noch weit weniger verstanden ist als der von levonorgestrelhaltigen Notfallpillen.
Ein Merkmal der Pille danach bleibt so oder so: Sie verhütet umso zuverlässiger, je rascher sie nach dem Geschlechtsverkehr genommen wird. Dem steht in Deutschland in gewisser Weise die Rezeptpflicht im Wege. Um den Zugang zu erleichtern, fordern einige Bundesländer seit Jahren deren Aufhebung. Die Verbände der Frauenärzte jedoch halten bisher hartnäckig dagegen. Karl Broich jedoch, Vizepräsident des Bundesinstituts für Arzneimittel in Bonn, sieht beim Notfalleinsatz der bewährten levonorgestrelhaltigen Pille danach „bei bestimmungsgemäßem Gebrauch keine neuen Risiken, wenn diese auch in Deutschland aus der Verschreibungspflicht entlassen würde“. Aus anderen Ländern lägen zudem keine Hinweise darauf vor, dass es zu einem steilen Anstieg der Nachfrage kommen würde, wenn die Pille danach frei in der Apotheke erhältlich wäre. Bislang seien auch keinerlei Hinweise auf mögliche Fruchtschäden nach ihrem vergeblichen Einsatz gemeldet worden.
Nun wäre eigentlich der zuständige Gesundheitsminister gefragt. Als FDP-Mitglied könnte Daniel Bahr durchaus unter Berufung auf liberale Grundsätze beschließen, allen Frauen schnelleren Zugang zu der bewährten Pille danach zu verschaffen. Dazu müsste er lediglich eine Verordnung für den Bundesrat auf den Weg bringen. Er könnte dabei auf den Dank vieler Frauen bei der anstehenden Bundestagswahl hoffen. Und auch die katholische Kirche sollte zustimmen können: Die Zahl der Abtreibungen verringern würde ein solcher Schritt allemal.
Katholische Ärzte hatten Bedenken. Der Fall von Köln machte Schlagzeilen. Fachleute fordern: weg mit der Rezeptpflicht. Dann sinkt auch die Zahl der Abtreibungen.
