Cluster-Kopfschmerzen Wie ein heißes Messer im Auge

Wenn von Kopfschmerzen die Rede ist, geht es meist um die Migräne und den Spannungskopfschmerz. Diese sind auch am weitesten verbreitet. Eine andere Variante, der Cluster-Kopfschmerz, kann von der Häufigkeit her nicht konkurrieren. Nähme man aber die Stärke der Beschwerden als Maß, wäre die Reihenfolge nicht mehr so klar. Denn der Cluster-Kopfschmerz verursacht einen immensen Leidensdruck. Dass die Behandlung teuer werden kann, zumal bei chronischem Verlauf, mag nachrangig erscheinen. Wegen der allgemeinen Sparzwänge sorgen die Kosten aber für Diskussionen. Besonders brisant sind Überlegungen, ob sich manchmal sogar ein neurochirurgischer Eingriff bezahlt machen könnte. In der Zeitschrift „Der Schmerz“ (Bd. 24, S. 221) lassen Arne May und Tim Jürgens vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf diese Debatte wieder aufleben.

Der Schmerz, der meist um ein Auge herum beginnt und in Minuten sein Maximum erreicht, wird häufig als geradezu vernichtend erlebt. Es sei, als ob ein glühendes Messer ins Auge gerammt werde, haben Patienten berichtet. Fast glücklich preisen können sich noch jene, bei denen der grimmige Schmerz nach einer viertel oder halben Stunde nachlässt, denn die Pein kann sich auch stundenlang hinziehen. Typisch ist neben den stets einseitig auftretenden Beschwerden die zeitliche Häufung. Die „Cluster“, in denen es im Mittel zu zwei Attacken täglich kommt, dauern im Mittel ein bis drei Monate. Zwischen ihnen liegen in der Regel sechs Monate bis zwei Jahre ohne Beschwerden. Sind es nur wenige Wochen, müssen die Cluster-Kopfschmerzen möglicherweise schon als chronisch eingestuft werden.

Hohe Behandlungskosten

Herkömmliche Schmerzmittel haben sich als ebenso enttäuschend erwiesen wie Akupunktur und Verfahren zur Entspannung und Stressbewältigung. Die Akutbehandlung ruht im Wesentlichen nur auf zwei Säulen. Eine ist die Inhalation reinen Sauerstoffs. Der Sauerstoff soll jene aufgrund einer „sterilen Entzündung“ aufgequollenen Venen im Gehirn, denen die Beschwerden angelastet werden, wieder verengen. Die zweite Säule besteht in der Anwendung von Triptanen, einer aus der Migränetherapie bekannten Wirkstoffgruppe, die ebenfalls auf entzündete Gefäße zielt. Rasche Linderung erfahren die Patienten besonders durch die Injektion von Sumatriptan.

So wirksam Sauerstoff und Triptan sind - sie sind teuer. Wie teuer, zeigen May und Jürgens am Beispiel eines Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz auf, der zehn Jahre lang seine Beschwerden und die Behandlungskosten dokumentiert hat. Als privat Versicherter kannte er alle Rechnungen. Diese summierten sich auf 47.000 Euro. Davon entfielen rund 22.700 Euro auf Sauerstoff und 19.500 Euro auf Medikamente, zum weitaus größten Teil solche zur Akutbehandlung. 13 Präparate wurden verabreicht. Der Patient erlitt in den zehn Jahren insgesamt 5477 Attacken.

Operative Verfahren

Für die Hamburger Ärzte stellt sich als Fazit die Frage, ob man bei Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz und entsprechend hohen Behandlungskosten vielleicht auch eine ganz andere Strategie erwägen könnte. Sie denken an operative Verfahren wie Tiefenhirnstimulation (THS) und Okzipitalnervenstimulation (ONS). Beide haben noch experimentellen Charakter. „Gerade bei Patienten mit hohen Kosten für Akutmedikation könnten diese Verfahren - weitere Belege für ihre Wirksamkeit vorausgesetzt - trotz der hohen Einmalkosten eine langfristig günstigere Möglichkeit darstellen“, so die Folgerung von May und Jürgens.

Zur Tiefenhirnstimulation werden Elektroden im Bereich des Hypothalamus eingepflanzt und durch ein unter der Haut angebrachtes Steuergerät über Kabel aktiviert. Die Operation ist allerdings mit erheblichen Risiken verbunden. Als in dieser Hinsicht günstiger gilt die Okzipitalnervenstimulation, weil hierbei Elektroden nur unter die Nackenhaut implantiert werden. Die Aktivierung erfolgt wiederum durch ein implantiertes Steuergerät. Vor drei Jahren haben amerikanische Neurologen um Peter Goadsby („Lancet“, Bd. 369, S. 1099) und eine belgische Gruppe um Jean Schoenen („Lancet Neurology“, Bd. 6, S. 314) der Okzipitalnervenstimulation ein schmerzlinderndes Potential bescheinigt.

Kritische Einwände gegen die erwogenen Alternativen

Gar nicht anfreunden mit den invasiven Eingriffen kann sich Hartmut Göbel von der Schmerzklinik Kiel. Die komplikationsträchtige Tiefenhirnstimulation erlöse nur eine Minderheit der Patienten von den Attacken. Zu der hohen Investition von schätzungsweise 30.000 Euro kämen daher meist ständige weitere Ausgaben für Wartung und Medikamente. In Kiel sieht man deshalb keine Berechtigung mehr, das Verfahren bei Cluster-Kopfschmerz anzuwenden, nicht einmal in Studien. Auch die bisher mit der Okzipitalnervenstimulation erzielten Ergebnisse vermögen den Kieler Experten nicht zu überzeugen. Beschrieben seien nur Einzelfälle ohne Langzeiterfahrung.

Wenn extrem hohe Behandlungskosten entstehen, liegt das nach Göbels Einschätzung meist an Unzulänglichkeiten in der Versorgung. Die richtige Diagnose werde im Durchschnitt erst nach acht Jahren gestellt. Das begünstige die Chronifizierung. Ihre Fortsetzung fänden die Versäumnisse dann in der Therapie. Viel zu oft werde die Vorbeugung vernachlässigt. Sauerstoff und Triptane zur Anfallsbehandlung sollten eigentlich nur übergangsweise notwendig sein und durch eine - viel billigere - medikamentöse Vorbeugung der Attacken abgelöst werden.

Für Patienten mit allen Formen von Kopfschmerz gibt es inzwischen ein bundesweites Behandlungsnetz mit Spezialisten aus Praxis, Klinik und dem Reha-Bereich. Die Kieler Schmerzklinik hat die bundesweite Koordination übernommen. Sie informiert auch über Spezialisten in Wohnortnähe. Einer Langzeitauswertung zufolge profitieren Kopfschmerzpatienten klar von der integrierten Versorgung. Viele, die nicht mehr arbeiten konnten, sind wieder berufstätig. Und dass die Behandlungskosten zum Teil um die Hälfte gesunken sind, lässt in Zeiten der Sparzwänge ebenfalls aufhorchen.