05.08.2010 · Heilungsraten und Überlebenszeiten könnten verbessert werden. Oft hapert es an der Aufklärung der Frauen, oder die Umsetzung von Leitlinien ist mangelhaft. Der Erfolg des Mammographie-Screenings schließlich hängt von der Erfahrung des Röntgenologen ab. Fortschritte in der Technik sind zu erwarten.
Von Rainer Flöhl
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Auswertung der Röntgenbilder einer Mammographie
Immer mehr Frauen mit Brustkrebs werden in Deutschland von zertifizierten Brustkrebszentren behandelt. Rund 200 derartige Einrichtungen versorgen inzwischen fast 90 Prozent der betroffenen Frauen. In zwei Jahren sollten alle Patientinnen in anerkannten Brustkrebszentren behandelt werden, da weitere Einrichtungen durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie zertifiziert werden dürften. Wie auf der Jahrestagung der Senologen in Hamburg jüngst deutlich wurde, garantiert die Zertifizierung jedoch keineswegs, dass in den Zentren alle Patientinnen den wissenschaftlichen Leitlinien entsprechend versorgt werden.
Dies hängt zum einen damit zusammen, dass die Zentren bei der ersten Zertifizierung häufig noch nicht alle Voraussetzungen für eine optimale Behandlung erfüllen. Zum anderen werden, wie Rolf Kreienberg und Achim Wöckel von der Universitätsfrauenklinik Ulm ermittelten, längst nicht alle Patientinnen leitlinienkonform versorgt. Heilungsraten und Überlebenszeiten sind umso geringer, je häufiger gegen die Leitlinien verstoßen wird. Auch die Bundesvorsitzende der "Frauenselbsthilfe nach Krebs", Brigitte Overbeck-Schulte, stellte fest, dass die Leitlinie nicht in ausreichendem Maße akzeptiert werde und die Umsetzung oft mangelhaft sei.
Es gebe "grobe Fälle" von Über- und Untertherapie sowie eine "große Behandlungsvarianz". Overbeck-Schulte kritisierte auch, dass angesichts des immer kürzer werdenden Krankenhausaufenthalts - manchmal nur noch 24 Stunden nach der Operation - die psycho-onkologische Betreuung kaum mehr stattfindet. Unzulänglich sei vielfach auch die Aufklärung der Frauen. Das gelte nicht nur für Informationen über die Möglichkeiten der plastischen Chirurgie nach Brustamputationen, sondern auch für die Hormontherapie. Deren Nebenwirkungen würden zu wenig erörtert, obwohl sie viel Leid mit sich brächten. Auch über die - teils exzessive - Entfernung von Lymphknoten, die mit großen Behinderungen verbunden sei, werde nicht ausführlich genug diskutiert.
Optimierung der Therapie möglich
Bei der Diskussion wurden viele Gründe für die Unzulänglichkeiten erörtert: Strukturelle Defizite in den Kliniken ebenso wie Unterschiede in der Tumorbiologie, die Abweichungen von den Standards erforderten. Daher könne man nicht von "falscher" Versorgung sprechen, lautete das Fazit. Aber es sei durchaus eine Optimierung der Therapie möglich.
Zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse haben zweifellos auch die Mammographie, die Röntgenuntersuchung der Brust, und das Mammographie-Screening beigetragen. Beim Screening wird nach Tumoren gefahndet, die noch keine Symptome verursachen. Der Erfolg dieses Screenings hängt entscheidend von der Erfahrung der Röntgenologen ab. Da die Interpretation der Bilder mitunter Schwierigkeiten bereitet, werden beim Screening alle Aufnahmen von einem zweiten Fachmann beurteilt. Dennoch werden bei einigen Frauen noch vor der nächsten planmäßigen Röntgenuntersuchung Tumoren entdeckt - weil sie Beschwerden verursachen oder bei der Selbstuntersuchung bemerkt werden. Man rechnet je tausend untersuchten Frauen mit 1 bis 2 solchen übersehenen "Intervallkarzinomen".
Lange führte man dies auf Mängel bei der Mammographie zurück. Doch inzwischen hat sich herausgestellt, dass diese Tumoren nur teilweise auf eine falsche Interpretation der Aufnahmen zurückgehen. Um einen eindeutigen Zusammenhang mit einer Fehlbeurteilung herzustellen, wären eigentlich leistungsfähige Krebsregister nötig. Eine ganze Reihe von Analysen hat inzwischen ergeben, dass bei der Beurteilung der Mammographien durchaus verdächtige Läsionen übersehen werden. Es handelt sich häufig um sehr subtile und teilweise unspezifische Veränderungen. Wirklich auffällige Befunde beim Screening lagen einer amerikanischen Erhebung zufolge nur bei 26 Prozent der Intervallkarzinome vor. Viele dieser Tumoren waren selbst nach der klinischen Diagnose im Mammogramm nicht zu erkennen.
Dreidimensionale Bilder
Auch Raoul Hinze von den Helios-Kliniken in Schwerin hat bei der Analyse von 26 Intervallkarzinomen 13 röntgenologisch "stumme" Tumoren gefunden. Es spricht also viel dafür, dass die Intervallkarzinome eher mit biologischen Parametern und weniger mit der Qualität der Mammographie zusammenhängen. Biologisch handelt es sich offenbar um aggressivere Geschwülste. Die Tagungspräsidentin Ingrid Schreer von der Universitätsklinik Kiel meinte freilich, dass sowohl die Qualität der Mammographie als auch die Biologie der Tumoren zu den Karzinomen beitragen.
Erhebliche Verbesserungen bei der Diagnostik dürften in der nächsten Zeit von Fortschritten der Röntgen- und der Ultraschalltechnik zu erwarten sein. Rüdiger Schulz-Wendtland von der Universitätsklinik Erlangen zufolge erlaubt es die Digitalisierung jetzt, auch für die Brust dreidimensionale Bilder zu generieren. Die "Brust-Tomosynthese" beruht darauf, dass verschiedene Einzelaufnahmen aus unterschiedlichen Richtungen überlagerungsfreie Schichtaufnahmen liefern. Die Strahlenbelastung ist insgesamt nicht größer als bei der Zwei-Ebenen-Mammographie. Besondere Algorithmen erlauben es dann, beliebig drehbare dreidimensionale Bilder zu gewinnen.
Kombinierte Untersuchungstechniken
Die Tomosynthese erlaubt es, die Ausdehnung und das Volumen von suspekten Strukturen zuverlässig zu ermitteln. Dadurch kann beispielsweise der Erfolg einer Chemotherapie besser beurteilt werden. Die Erprobung der Technik an einer größeren Zahl von Patientinnen steht noch aus, dies gilt auch für die digitale Kontrastmittelmammographie. Diese liefert zusätzliche Informationen über verdächtige Läsionen, da bösartige Tumoren in der Brust Kontrastmittel meist stärker aufnehmen als normales Drüsengewebe oder gutartige Veränderungen.
Schließlich hält Schulz-Wendtland es für möglich, die Tomosynthese mit der Elastographie zu kombinieren. Dabei handelt es sich um eine Ultraschalltechnik, welche die "Härte" des Brustgewebes erfasst. Die Elastographie entspricht damit dem manuellen Abtasten der Brust. Die bisher gesammelten Erfahrungen haben ergeben, dass man die Elastographie einfach und ohne zusätzlichen Aufwand routinemäßig nutzen kann. Für Schulz-Wendtland liegt die Zukunft der Brustkrebsdiagnostik in einer Fusion von Bildern, die mit unterschiedlichen digitalen Verfahren gewonnen wurden. Dadurch sollte es möglich sein, kleine Karzinome in einem frühen Stadium zu entdecken und die Zahl von unnötigen Untersuchungen zu verringern.
