12.10.2005 · Screening mit Startschwierigkeiten: Flächendeckendes Angebot für Mammographie erst im Jahre 2007? / Von Hildegard Kaulen
Frauen zwischen fünfzig und neunundsechzig Jahren haben in Deutschland einen gesetzlichen Anspruch, an einem Mammographie-Screening zur Früherkennung von Brustkrebs teilzunehmen. Es gibt aber nahezu kein Angebot. Von den 89 geplanten Screening-Einheiten sind gerade einmal zwei - in Bremen und Weser-Ems - an den Start gegangen. Sechs weitere sollen in den nächsten Wochen folgen. Auf die für dieses Jahr geplante flächendeckende Versorgung bezogen, sind das gerade einmal neun Prozent.
Das ist ausgesprochen wenig, wenn man den politischen Rückenwind bedenkt, den das Projekt vor drei Jahren durch den einstimmigen Bundestagsbeschluß für die Einführung eines flächendeckenden Mammographie-Screenings nach europäischen Richtlinien erhalten hat. Was also ist passiert? Sicher ist, daß die in anderen Ländern mit zentralisierten Versorgungssystemen gemachten Erfahrungen - etwa in den Niederlanden und Schweden - nicht ohne weiteres auf das nach kassenärztlichen Gebietsregionen gegliederte Versorgungssystem in der Bundesrepublik übertragen werden konnten. Außerdem standen vielerorts keine Krebsregister für die Qualitätssicherung zur Verfügung. Sicher scheint vielen Beteiligten aber auch, daß die schnelle Verwirklichung der gesetzlichen Vorgaben lange Zeit in einem Gestrüpp aus Zuständigkeitsgerangel und mangelnder Kooperationsbereitschaft hängengeblieben ist.
Verantwortlich für das Screening sind die Gesundheitsministerien der Bundesländer, denen die Rechtsaufsicht obliegt, sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen. Die in Köln ansässige Kooperationsgemeinschaft Mammographie, eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen getragene gemeinnützige Einrichtung unter Leitung von Jan-Sebastian Graebe-Adelssen, zertifiziert Einrichtungen, überwacht die externe Qualitätssicherung und delegiert die Ausbildung der Fachkräfte an die Referenzzentren. Bei der Einrichtung dieser Referenzzentren hat es viele Querelen gegeben. Ursprünglich waren vier bis sechs Referenzzentren geplant. Bis jetzt sind fünf benannt worden, in Münster, Berlin, Bremen, Wiesbaden und München. Die Vertragsverhandlungen für das Zentrum in Wiesbaden, das Margrit Reichel leitet, und das Zentrum in Münster, dem Walter Heindel vom Universitätsklinikum Münster vorsteht, sind abgeschlossen. An den anderen Zentren wird noch verhandelt. Auch eine Einrichtung im Südwesten der Bundesrepublik ist noch in der Diskussion. Da noch nicht alle Referenzzentren fortbilden, werden die Fachkräfte derzeit auch im holländischen Nijmegen und im britischen Nottingham ausgebildet.
Die gesetzliche Verankerung des Rechtsanspruchs hat ebenfalls Zeit gekostet, weil Anpassungen bei der Krebsfrüherkennungsrichtlinie sowie den Bundesmantelverträgen für Ärzte und Ersatzkassen notwendig waren. Beide Änderungen sind im vergangenen Jahr in Kraft getreten. Seitdem können sich Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Radiologie oder Gynäkologie bei den Kassenärztlichen Vereinigungen um die Einrichtung einer Screening-Einheit bewerben. Mediziner, die den Zuschlag bekommen, werden zum verantwortlichen Arzt ernannt und müssen die Einheit innerhalb von neun Monaten aufbauen. Nach der dritten derzeit geltenden Auflage der europäischen Leitlinien darf nur der verantwortliche Arzt mit den Krankenkassen abrechnen. Alle der Einheit zugeordneten Fachärzte müssen sich ihm unterordnen. Dabei sind sie eigentlich an selbständiges Abrechnen gewöhnt.
Das Einzugsgebiet einer Screening-Einheit ist so zugeschnitten, daß es eine Million Einwohner umfaßt und sich an den Gebietsgrenzen der Kassenärztlichen Vereinigungen orientiert. Die Zahl aller anspruchsberechtigten Frauen liegt bei zehn Millionen. Da die allermeisten Frauen keinen Brustkrebs haben, sollten sie durch die Untersuchung sowenig wie möglich belastet werden. Eine sichere Erkennung, bei der nur wenige Frauen zu Unrecht mit einem Brustkrebsverdacht konfrontiert werden, muß deshalb ein wichtiges Ziel des Screenings sein. Ansonsten stünden Nutzen und Risiko in keinem Verhältnis zueinander.
Eine prozeßbegleitende Qualitätssicherung gehört deshalb zu den wichtigsten Aufgaben des Programms. Auch die Aufklärung der Frauen gilt als entscheidend. Das Programm kann sein ehrgeiziges Ziel - die Brustkrebssterblichkeit um dreißig Prozent zu reduzieren und den Frauen mit Brustkrebs schonendere Behandlungsmöglichkeiten anzubieten - nur dann erreichen, wenn siebzig Prozent der anspruchsberechtigten Frauen auch tatsächlich regelmäßig am Screening teilnehmen.
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Es sind immerhin zehn Röntgenuntersuchungen, mit denen sich die Frauen über den gesamten Anspruchszeitraum einverstanden erklären müssen. In den Modellregionen Bremen und Wiesbaden wurde ein solcher Zuspruch nicht erreicht. Die höchste Teilnehmerrate konnte die Modellregion Weser-Ems mit siebzig Prozent verzeichnen. Dort wurde in einer mobilen Einheit, einem Mammographie-Bus, geröntgt, was von einigen Experten als gewöhnungsbedürftig eingestuft wird. In Wiesbaden und Bremen lag der Zuspruch der Frauen bei rund fünfzig Prozent. Manfred Kaufmann von der Universitätsfrauenklinik in Frankfurt ist der Auffassung, daß für mehr Akzeptanz geworben werden muß und daß die Frauen verstärkt über die Frauenärzte und nicht nur durch einen anonymen Brief auf das Screening aufmerksam gemacht werden müssen.
Eingeladen werden die Frauen durch eine zentrale Stelle, die bei den Gesundheitsämtern oder den Kassenärztlichen Vereinigungen angesiedelt ist. Die Daten werden der zentralen Stelle über das Einwohnermeldeamt zugestellt. Auch die Einrichtung dieser Stellen hat viel Zeit gekostet.
Bayern hat beim Mammographie-Screening von Anfang an einen Sonderweg beschritten, der jetzt allerdings an das bundesweite System angepaßt werden soll. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat unmittelbar nach dem Bekanntwerden des Bundestagsbeschlusses reagiert. Ihr Vorgehen unterscheidet sich dabei in zwei wesentlichen Punkten von dem bundesweiten Screening nach den europäischen Leitlinien. In Bayern werden die Frauen nicht mit einer festen Zeit an einen festen Ort eingeladen, sondern sie erhalten einen Brief, der sie über ihren Anspruch informiert und ihnen eine Liste mit den Namen von Ärzten übermittelt, die zum Screening berechtigt sind. Die Frauen können dann bei dem Arzt ihrer Wahl einen Termin ausmachen. In den anderen Bundesländern ist nur der Weg in die jeweilige Screening-Einheit möglich.
Der zweite wesentliche Unterschied besteht darin, daß die Adressen der anspruchsberechtigten Frauen in Bayern nicht vom Einwohnermeldeamt an die zentralen Stellen gemeldet werden, sondern aus den Mitgliederbeständen der am Programm beteiligten Krankenkassen stammen. Ein Kritikpunkt am bayerischen Screening ist, daß einige Ärzte wegen der freien Arztwahl seltener röntgen als andere und deshalb vielleicht nicht die Summe von fünftausend Teilnehmerinnen pro Jahr beurteilen können. Diese Zahl ist aber von den europäischen Leitlinien ausdrücklich als Meßlatte genannt worden. Bayern wird deshalb vermutlich die Zahl der zum Screening berechtigten Ärzte reduzieren. Die Qualität der bayrischen Reihenuntersuchungen sei dennoch, so Sylvia Heywang-Köbrunner, Leiterin des Münchener Referenzzentrums, durchaus mit der Qualität des Screenings in den Modellregionen vergleichbar.
Wann die anspruchsberechtigten Frauen in Deutschland nun mit einem flächendeckenden Angebot für das Mammographie-Screening rechnen können, ist zunächst unklar. Nach Angaben von Maria Mester von der Kooperationsgemeinschaft Mammographie werden im nächsten Jahr vermutlich 55 Screening-Einheiten an den Start gehen, so daß dann eine Flächendeckung von 63 Prozent erreicht sein wird. Die restlichen Screening-Einheiten - immerhin jede fünfte - wird erst im übernächsten Jahr an die Arbeit gehen. Viele Frauen werden also noch lange auf ein Angebot warten müssen.
