14.10.2010 · In Kürze könnte entschieden werden, dass Krebspatienten nicht von allen Tomographie-Aufnahmen profitieren. Die Erstattung durch Kassen steht auf dem Spiel. Das versuchen die Nuklearmediziner unbedingt zu verhindern.
Von Hildgard Kaulen
© RIBS/Universität Duisburg Essen
Durch Positronen-Emission-Tomographie sichtbar gemachte Metastasierung. Das hinterlegte Skelettbild ist Resultat einer Computertomographie.
Der Gemeinsame Bundesausschuss wird in den nächsten Tagen über die Zukunft der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) beim Lymphdrüsenkrebs entscheiden. Das Verfahren wird bei vielen Krebserkrankungen zur Diagnostik und Therapiekontrolle eingesetzt. Fällt das Votum zum Lymphdrüsenkrebs negativ aus, ist mit einer generellen Abwertung des Verfahrens zu rechnen. Denn der Gemeinsame Bundesausschuss, der den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung festlegt, muss in der nächsten Zeit über ein gutes Dutzend weiterer PET-Anwendungen bei Krebs entscheiden.
Die unmittelbare Konsequenz einer Negativentscheidung wäre, dass Kassenpatienten mit Lymphdrüsenkrebs nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen mit der PET untersucht werden können, auch nicht mehr in den Kliniken. Bisher können Kliniken das Verfahren gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen von gesonderten Verträgen geltend machen. Im ambulanten Bereich müssen PET-Untersuchungen nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Einzige Ausnahme: die Diagnose des Lungenkarzinoms.
Anders als die herkömmliche Bildgebung,ie den Tumor über die veränderte Anatomie nachweist, identifiziert die PET die Geschwulst über dessen erhöhte Stoffwechselaktivität.
Bessere Behandlungsergebnisse in Frage gestellt
Das Verfahren dürfte bei einer Ablehnung durch den Bundesausschuss bei den Kassenpatienten – anders als bei den Privatversicherten – nur noch im Rahmen klinischer Studien angewendet werden. Dies würde auch für die Kombination aus PET und Computertomographie gelten, bei der die Datensätze zur Anatomie und zur Stoffwechselaktivität in einem diagnostischen Bild zusammengeführt werden. Basis der Entscheidung ist ein Abschlussbericht des Kölner Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Lymphdrüsenkrebs. Dieser Bericht kommt zu dem Ergebnis, dass sich mit Hilfe des Verfahrens zwar möglicherweise genauere Befunde erzielen lassen als mit der herkömmlichen Diagnostik, ob diese dann aber auch zu besseren Behandlungsergebnissen führen, sei angesichts der derzeitigen evidenzbasierten Studienlage unklar.
Um den Nutzen der PET klären zu können, müssten daher weitere kontrollierte Studien durchgeführt werden, so steht es im Bericht. Ideal seien Studien mit einer zufälligen Zuordnung der Patienten zu den einzelnen Studiengruppen. Als Nutzen stuft das Kölner Institut Ereignisse ein, die fassbare Konsequenzen für die Betroffenen haben, etwa eine niedrigere tumorbedingte Sterblichkeit, weniger Krankheitsrückfälle, eine passgenauere Wahl der Therapie oder eine höhere Lebensqualität. Eine zuverlässigere Charakterisierung der Tumore oder eine genauere Bewertung des Therapieansprechens werden nicht als ausreichender Nutzen eingestuft.
Gegen diese Einschätzung laufen nun die Nuklearmediziner Sturm. Sie bewerten bereits eine höhere Treffgenauigkeit bei der Entdeckung von Tumoren und ihren Metastasen als sehr wahrscheinlichen Nutzen für den Patienten, weil sich die Therapie dann entsprechend anpassen lasse. Nach der Auswertung eines amerikanischen Registers werden 38 Prozent der Patienten nach einer PET anders behandelt als vorher. Allerdings reicht die Datenlage für eine Bewertung nach harten klinischen Endpunkten wie der geringeren Tumorsterblichkeit nicht aus. Ein fehlender Nutzennachweis, so die Nuklearmediziner, sei aber kein Nachweis fehlenden Nutzens.
Gegenwehr der Nuklearmediziner
Die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin wendet sich deshalb mit einem Positionspapier gegen die drohende Abwertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss („Nuklearmedizin“, Bd. 49: S. 6). Verfasst wurde es von Jörg Kotzerke vom Universitätsklinikum in Dresden und weiteren Kollegen von den Universitätskliniken in Köln, Frankfurt und Essen. Ein Problem bei der Beurteilung der PET sei, so das Positionspapier, dass das Verfahren nur die Güte der Therapie messe, selbst aber keinen Therapieerfolg generiere. Werde über den Nutzen der PET anhand harter Endpunkte wie Sterblichkeit oder Rückfälle entschieden, werde über ein komplettes Behandlungsmodul geurteilt, nicht über die PET-Bildgebung an sich, die ja nur ein Baustein des Moduls sei.
Bei der Beurteilung diagnostischer Verfahren müssten daher auch andere Kriterien zugelassen werden als der Nutzen nach harten Endpunkten. Die Fachgesellschaft macht in ihrem Positionspapier zudem darauf aufmerksam, dass kein anderes diagnostisches Verfahren bisher eine so anspruchsvolle Nutzenbeurteilung durchlaufen musste. So sei beispielsweise nie in einer vergleichenden Studie gezeigt worden, dass ein Knochenbruch besser wiederhergestellt werden könne, wenn man ihn vorher röntge, statt ihn nur klinisch zu inspizieren.
Therapie von Hodgkin-Lymphomen
Eine Negativentscheidung zum Einsatz der Positronen-Emissions-Tomographie bei Lymphdrüsenkrebs hätte auch Konsequenzen für die individualisierte Therapie. Beim Hodgkin-Lymphom hängt die Wahl der Behandlung vom Krankheitsstadium ab. Die Deutsche Hodgkin-Studiengruppe hat erst vor kurzem gezeigt, dass die Zahl der Chemotherapiezyklen im Frühstadium von vier auf zwei und die Intensität der Bestrahlung von dreißig auf zwanzig Gray gesenkt werden kann, ohne dass der Behandlungserfolg gefährdet wird. („New England Journal of Medicine“, Bd. 363, S. 640). Dafür muss aber eine sichere Zuordnung zum Frühstadium getroffen werden können. Die Nuklearmediziner sindt der Ansicht, dass diese Zuordnung mit einer Routine-Computertomographie und einer ungezielten Punktion des Knochenmarks nicht bedenkenlos möglich ist. Eine PET werde mehr Sicherheit bieten.
Die Deutsche Hodgkin-Studiengruppe hat zudem in Untersuchungen gezeigt, dass mit den geringeren Dosen weniger toxische Nebenwirkungen verbunden sind. Vermutlich wird es auch weniger therapiebedingte Spätschäden wie Zweittumore oder Herzkreislauferkrankungen geben. Weil Patienten mit einem Hodgkin-Lymphom mehrheitlich junge Menschen sind, sollte ihnen auch nur das an therapiebedingten Nebenwirkungen zugemutet werden, was für eine Heilung nötig ist. Das Tauziehen um die Finanzierung einer PET sei bei dieser Gruppe deshalb besonders problematisch, so Kotzerke und seine Kollegen in ihrer Stellungnahme. Bei einer Abwertung der PET könne den Patienten Schaden zugefügt werden.
Wenn die Patienten ihre Radiologen selber bezahlen müssten,
Steffen Rupp (steffenrupp)
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Frank Pauls (faweho)
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Jonas Müller-Hübenthal (Dr_Dolittle)
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